关于CBT与心理动力学取向心理咨询的误解

你也有以上困惑吗？

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在CBT治疗中，来访者和治疗师的一切努力都是围绕着症状减轻和社会功能的恢复，当症状能够通过认知或行为的策略得到一定减轻时（注意！一般情况下是不可能完全消失的），治疗也就可以结束了。

而心理动力学的治疗认为，症状是个体对核心恐惧的防御方式。当核心恐惧能够得以被个体理解，而它带来的恐惧感不再那么具有淹没性（overwhelming）的时候，充当防御的症状自然也就会随之消失了。

我们用下面的一个例子去说明上边的这段“行话”。

比如一个有强迫症的来访者，他的强迫症状是强迫清洗和强迫检查。他强迫清洗的原因是害怕如果接触到了一些脏的或代表倒霉的物体而不去洗手的话，他就会倒霉。而他强迫检查的原因是，他需要反复检查附近有没有脏的物体，来避免自己接触到某些脏的或者代表倒霉的物体，进一步来避免倒霉。

CBT和心理动力学治疗会分别怎么对他进行治疗呢？

CBT会把治疗目标聚焦在他症状的缓解和社会功能的恢复上。CBT治疗师不会非常关注他症状背后的原因（可以了解，但那不是治疗的重点），而是关心他的症状怎么维持下来的——

他不断地去回避任何象征霉运的事物（黑色、蓝色、厕所……），使他的生活圈变得越来越狭窄（因为外界充满了这些他回避的事物），甚至发展到了越来越难以出门的地步，工作和人际也都受到了巨大的影响（去上班的路上要花好几倍的时间避开这些象征霉运的事物，回到家要做很长时间的清洁工作，妻子和孩子对他越来越不满，家里的人际环境变得越来越紧张）。

而这些所有的不幸，是因为他对倒霉太害怕了，而采取了大量的回避行为和仪式化行为。但实际上，他对倒霉的事情的发生的预测是不准确的。其实，并不是他所害怕的“倒霉的事情”在毁掉他的生活，而是他做的这些回避和仪式化行为在毁掉他的生活。

因此，CBT治疗师会把他症状维持的原理讲给来访者听，当他真的理解他必须要停止回避行为和仪式化行为后，治疗师会采用ERP（暴露与反应阻止法）帮助他逐步对他害怕的情境进行暴露。

比如，让他尝试在接触了“脏”的东西之后不洗手，暴露在他感觉到的极度焦虑中（他仍在焦虑自己会因此倒霉）。足够长的时间之后，他的焦虑感受会因为习惯化的原理而降低，同时，他担心的事情并没有发生（并没有什么特别倒霉和不幸的事情发生），他原先对倒霉的害怕就会降低一些。

在大量的暴露练习后，来访者就不再有那么多回避和仪式化行为了，因此，他不再需要花太长时间去上班，他在工作中的反复检查也变轻，不再影响他的工作，他在家里也不再要求家人必须要完成清洁仪式，家里的人际气氛也变得比以前轻松了。

总之，来访者的整个生活都在朝着好的方向发展。他虽然还会时不时地对倒霉有所担心，但是这个焦虑不再毁掉他的生活了（社会功能的恢复）。

心理动力学治疗师则采取的是完全不一样的策略。

对于这个来访者而言，心理动力学治疗的目标是：来访者可以通过自我探索，了解到他的症状背后的心理冲突，并能够修通这个心理冲突。

具体说来，来访者在治疗师的释义（interpretation）中逐渐领悟到，他如此广泛而又繁复的仪式，是为了避免他自己发生倒霉的事。

那么他为什么这么害怕倒霉呢？

在对他童年经历的探索中，他逐渐了解到自己从小就是如此害怕失败。他小的时候被寄养在亲戚家，上小学时又被送到外地读寄宿学校，这么多年一直都是自己一个人。

当童年时点点滴滴的情绪被再体验的时候，他体会到了藏在自己心灵深处的那个孤独的小男孩得不到任何人实质性的情感支持，永远战战兢兢，一切都要靠自己。他从小就担心自己如果做得不好，就会被其他人厌弃，就会生存不下去。

尽管他理智上非常清楚不会发生这样的事，但是不安全的依恋关系所带来的这种极度不安的感觉非常强势地战胜了理智（这就是为什么对有些人进行基于逻辑理性分析的认知治疗没有用的原因）。

在心理动力学治疗中，来访者对治疗师产生强烈的移情，治疗师提供的容器作用，使得来访者有机会在治疗师身上修复童年时的依恋的创伤。

通俗地来讲，日积月累的咨询，使得心理动力学治疗师成为来访者生命中最亲密的人，一个足够好的“父母”的替代品，而通过这个“人为的养育”而让来访者重新获得生命早期本应该获得的安全感、信任感。

当来访者可以逐渐获得这些安全感后，他对世界的感受不再是那么威胁，对其他人的感受也不再是那么苛刻凉薄，他自然不再需要去时刻防范那些莫须有的倒霉和不幸。

正因为心理动力学治疗如同养育一个孩子，而养育发生在经年累月的情绪沟通之中，所以它需要很长的时间，需要来访者非常强大的耐心。但是它带来的效果也是非常彻底的，是整个人格结构上的变化。

如上面强迫症来访者的例子，在两年每周一次的咨询之后，他对自己和世界有了不一样的感受——在治疗师的爱中，他不再觉得他那么孤立无援，时刻会被倒霉的事情摧毁，他逐渐有了能力和其他人建立起真正的依恋关系，以及自信地对待这个世界。

心理动力学帮助来访者进行的自我探索，会让他们有机会理解他自己的痛苦，并有机会彻底地解决，只不过，这个旅程需要足够的耐心。如果在这个旅程中，来访者因为尚没有消失的症状而对治疗失去信心，而从治疗中脱落的话，那是来访者和治疗师共同的遗憾。

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这篇科普文章发布之后，有的人会问：你难道在说，CBT只是在治标不治本，所以其实更好的是心理动力学治疗吗？我要严肃地声明：我从来没有说过心理动力学治疗是更好的治疗。

正如我前边的比喻，鸡和鸭哪个是更好的呢？因人而异。

治标也很重要啊，因为这些“症状”的标正在使来访者的生活变得更糟糕。

如果能够有机会先把“标”缓解了，让来访者的社会功能恢复到正常水平，再看来访者是否有意愿真正去关心内心的冲突，去改变自己的人格结构，不也是非常合情合理的吗？

相比于去关注“哪个流派的治疗更好”，也许不如去关注哪个流派的治疗更适合眼前的这位来访者。而关于如何判断这个适合，我们可以在以后的文章中讨论。

晓然

=成长与改变