连接与分离：发展心理学视角下的关系分析（下）

连接与分离：发展心理学视角下的关系分析

        张永洪 武汉忠德心理医院

        心理学通讯 2022,5(01),66-74

    4 临床咨询应用

        分离-个体化理论和依恋理论之所以打动人心，是因为它们贴近真实体验。比如，在临床工作中有时会体验到某个来访者的一个曾经发生的分离创伤，与此同时，分离-个体化进程也受到了阻碍。近年来，依恋理论越来越多地被应用于临床工作中。比如，将成人依恋访谈法(adult attachment interview，AAI)与陌生情境实验结合起来，父母与孩子的依恋类型可以相互预测，这种相互预测可有助于临床工作(Wallin,2015)。斯特恩理论则相对枯燥一些，因为其6种自我感缺乏心理发展纵向感，在临床工作中很难让人体验到动力学意义，所以其临床应用相对有限。接下来让我们先通过斯特恩的一个临床案例来阐明他的理论在临床应用上的局限性，再通过一个临床案例来阐述分离理论和依恋理论的临床应用。

        4.1 对斯特恩的一个临床案例的再讨论

        为了阐明斯特恩理论在临床应用上的局限性，采用他本人的案例展开论述。

        4.1.1 案例简述

        这个案例摘自斯特恩(2017)的著作《婴幼儿的人际世界》(第209～210页)：来访者为一位30多岁的女性，职业为律师，主诉为感觉自己不能处理、不能发起行动去实现自己的愿望和目标。在自己的人生轨迹中她扮演着被动的角色，遵从着对她而言阻力最少的、由别人怂恿或发起的道路。以这种方式她成为律师并结了婚。当前她最急切的痛苦是在律师职业中的瘫痪感。她感觉完全无法控制自己目前的状况和未来进程，她感觉她的人生掌握在别人手里。她感觉无助和愤怒，她频繁地过度反应，这危及她的工作。谈到工作状况时，她总是沉溺于与自己躯体能动性相关的细节，特别是躯体动作的发起和躯体动作的自由：她想要重新装饰办公室，几盆花、一些书、一个咖啡桌，她还计划必须去做的事情，但她无法落实行动。一位高级合伙人把一个公共房间变成仅仅对高级合伙人开放的特别会议室，她对此人非常愤怒，因为她不能像以前那样逛进这个房间看城市风景了。

        4.1.2 斯特恩的分析讨论

        斯特恩认为这位女士关注躯体行为自由，这涉及核心自我能动感方面的问题，她在主体间性和言语自我方面没有问题。在8岁至10岁之间，因风湿热和亚急性细菌性心内膜炎她大部分时间卧床不起。她记起来曾经被命令不许到处走动，由于身体太疲乏，什么都干不了。任何躯体动作她都必须等待母亲或父亲出现才能完成，她感觉好像花了一辈子去等别人的指令。

        斯特恩认为正是这个经历构成了这位女士的治疗性“叙事起源点”：她在工作中不能发动就如同她在8至10岁之间因生病而没有能力发动想要的动作一样。因为自我能动感受损，所以界定为核心自我感方面的问题。所谓“叙事起源点”，就是那些为理解和改变来访者的生活提供关键治疗性隐喻的、强有力的生活体验，一旦找到这个隐喻，治疗会从那个起源点出发在时间上向前和向后进展(Stern,2017)。

        4.1.3 再讨论

        斯特恩认为，正是通过将这位女士的问题“界定”为核心自我感问题并对其进行“探索”，帮助她“想起”8至10岁生病时身体受到限制的情形(Stern,2017)。然而，在咨询中促进或妨碍自由联想的因素很多，这些因素包括：来访者的阻抗、防御机制以及咨访互动关系等。因此，自由联想并非真正自由(桑德勒 等，2004)，就像咨询的进程有其自然发展的节奏一样，自由联想也会有自己的步调。很显然，这位女士的核心冲突是：她的生活一直是被安排、被控制的，她想要摆脱控制、实现独立自主。她关注躯体行为自由仅仅是其核心冲突的表现形式之一，其它表现形式包括瘫痪感、过度反应等。咨询师注意到来访者核心冲突的各种表现形式并进行相应探索是常规工作，当咨询师与她探索躯体行为自由时，她感到了被共情和理解，所以她想起了那次生病的情形。因此，促进这位女士自由联想的因素是她被共情的理解了。接下来的问题是，将她的躯体行为自由受到限制“界定”为核心自我感的能动性受损是否增强了对她的共情和理解?核心自我感(以及其它自我感)对婴幼儿心理的描述具有“描述性”特征，不具有动力性特征，这些描述并没有扩展咨询师共情的范畴(scope of empathy)。这说明，将来访者的问题界定为何种自我感并没有扩展咨询师共情的范畴，因此，也不能促进自由联想。

        当然，不管什么因素导致这位女士记起了这个事件，咨询师都要不失时机地探索其动力学意义和情感意义，并将这些意义与她当前的状态和现在的事件联系起来。这就是：她在生病时受到的限制和工作中的限制以及那个高级合伙人改变房间用途所带来的限制都是如出一辙的，她对这些限制感到非常愤怒。而这个愤怒来源于她的核心冲突：她感到被控制与想要摆脱控制之间的冲突。如此对她的动力学理解是贴切的。如前所述，她的核心冲突的表现形式包括：关注躯体行为自由、瘫痪感、过度反应等。

        接下来第一个问题是：如果将关注躯体行为自由界定为核心自我感，那么瘫痪感和过度反应应该界定为何种自我感?

        我们尝试回答如下：瘫痪感意味着能动性受损，所以界定为核心自我感；过度反应属于未被理解的愤怒反应，所以界定为主体间性自我感。

        第二个问题是：如此界定自我感类型对个案能带来更有意义的临床理解和解释吗?

        如前所述，这些自我感分类对婴幼儿心理发展的描述具有“描述性”特征，不具有动力性特征，就我们的观察而言，这些描述并没有显著提高精神分析的临床理解力和解释力。比如，主体间性自我感的“情感调谐”是否从本质上扩展了共情的范畴呢?并没有。当然，它确实让人注意到深度共情的可能性。在临床工作中咨询师尽可能共情地理解来访者，偶尔出现比较深度的共情，然而，如果来访者总是渴望深度共情这本身就是需要理解的一个方面。挫折(不共情)是不可避免的，较好的情况是“恰到好处的挫折”。

        一般情况下，通过咨询师共情地理解和回应，咨询同盟得以建立。一部分来访者在自由联想的漂浮状态下自然会谈到过去的一系列事件，其中有些可能是套叠(telescoping)事件。所谓“套叠事件”，是指某个事件变成了较早的和较晚的一连串意义相似的事件的代表(科胡特,2015)，包括正性(促进心理发展)和负性(阻碍心理发展)事件。科胡特(2012)在早些时候发展的概念是负性套叠事件，他写到，与起源体验相似的套叠事件(telescoping of genetically analogous experiences)叠置于早期特定的致病体验之上，它不应只被视为防御，反而应该被视为利用更接近次发过程(secondary process)与语言化沟通来表达的“早期创伤”。在科胡特(2012)关于心理发展的构想中，潜伏期的开端仍然被视为儿童精神脆弱易受伤害的高峰期的最后一个阶段，因此对心理发展起决定性作用的关键时期是：从出生到潜伏期的早期，大约为0至6、7岁，在这个阶段发生的创伤即为“早期创伤”，更接近原发过程(primary process)；在这个阶段之后发生的叠加在早期创伤之上的相似事件就是套叠事件。在科胡特(2015)记录的关于Z先生的案例中，Z先生回忆起9岁(潜伏期)单独与父亲外出度假时与父亲的“成功相遇”：他为父亲展现出通达的人情世故和老练的商业才能等正性特质而自豪，代表他早年(6、7岁以前)与父亲、外祖父甚至母亲的一系列连接所形成的核心自体可以在分析工作的后期展露出来。这个“成功相遇”是指：Z先生与父亲的理想化连接。这个经历属于正性套叠事件。这个之前深度压抑的记忆是随着Z先生在分析工作中理想化移情的修通而浮现出来的，这个记忆的浮现代表Z先生正在接近完成早期未完成的对父亲的理想化过程。

        套叠事件与治疗性叙事起源点的含义比较接近，它们都被视为治疗进展的关键隐喻。但它们有两方面的区别：(1)叙事起源点没有所谓的早期“原始版本”，因为每一种自我感都是终生发展和保持的，创伤可以在任何时间点发生，当然，各种自我感的早年形成期是脆弱的敏感时期；套叠事件则有早期“原始版本”，尽管有时难以追溯。(2)叙事起源点通常指负性事件；而套叠事件则包括正性和负性事件。这两方面的区别表明，斯特恩理论将叙事起源点作为临床工作探索的重点，其范畴并未超出且小于精神分析对套叠事件的探索。套叠事件是在精神分析实践中呈现临床材料的一种常见方式，这种方式非常具有动力学特征。咨询是在咨访互动关系中推进的，通常通过来访者的讲述和咨询师的回应(基于共情的理解与解释)以及“活现”(广义的，包括：在移情关系中激活的个体早期体验等)来呈现，来访者会讲述现在的事件，也会讲述过去的事件，某些事件(尤其是套叠事件)的记忆浮现往往意味着咨询到达某个地方了，当我们可以将来访者早期的事件与套叠事件和现在的事件连成一串时，常常意味着对来访者的理解到达一定的程度，有时意味着来访者在某个方面的修复已接近尾声了。对套叠事件的探索只是精神分析治疗庞大工作的一部分(虽然是重要的一部分)，这个庞大的工作包括：共情的理解、工作同盟的建立、移情解释、起源学构建、涵容和抱持等。

        综上所述，将来访者的问题界定为斯特恩理论的自我感类型在临床上既不能促进自由联想，也没有显著提高精神分析的临床理解力和解释力，而叙事起源点的范畴并未超出且小于精神分析套叠事件的范畴。因此，斯特恩理论给精神分析临床实践带来的变化相对有限。

        4.2 临床案例：周先生的分离和依恋

        以上阐明了斯特恩的理论在临床应用上的局限性，下面通过周先生的案例来阐述分离-个体化理论和依恋理论的临床应用。

        4.2.1 案例简述

        周先生来咨询时已经40岁出头，未婚，目前和父母居住在一起。大约20年前，他大学毕业后来到一家大都市的国有企业从事行政管理工作，工作稳定、待遇不错。这个大都市相距他的家乡小城仅有90公里左右。周先生妹妹的一个女同学也在这个大都市工作，由于放假一同回乡等机会，他和这个女同学变得很熟悉，在他的心目中和这个女同学发展为恋人是理所当然的。有一次过节前夕，他准备相约这个女同学一同返乡，但这个女同学说已经约了其他人而婉言拒绝，周先生因此“垮掉了，崩塌了，情绪一落千丈，他在床上躺了三天”。一年后，周先生在父亲的帮助下调回家乡工作。他在5岁之前是和母亲、妹妹、外公、外婆生活在家乡，父亲因为在外地工作而常年不在家。

        周先生的主诉是，尽管工作稳定，但他觉得自己生活“不正常”，他希望能过上正常的生活：恋爱，结婚，甚至生孩子；尽管情绪相对平稳，但他感觉不到真正的快乐。“卡在哪里?”他问道。

        除了第5次咨询前中断了两个月以外，周先生规律地按照一周一次的频率来咨询。下面呈现咨询进程的几条线索。

        第一条线索：生气。他第1次来咨询是因为母亲嘲讽、贬低他，他很生气，所以前来。第5次咨询是中断两个月后再回来的，原因是他对父亲做饭超量而生气，这次生气导致他一个月没有在家吃饭，直到大年三十才回家吃饭。当然，这个“生气不在家吃饭”的版本在上一年春节前夕也上演过一次，而在四年前他因为生父母的气在外面租房住了一个月。这些生气事件串在一起表明他的核心冲突：他想要离开父母，但他又离不开。

        第二条线索：是否再去外地工作?他父亲的好友是某省会城市的一家大型股份制企业的领导，他在犹豫是否请父亲的好友帮忙调到那家企业工作。但至今他未有行动，有时这个想法强烈，有时微弱；有时他害怕父亲会拒绝他；有时他害怕自己难以适应外地的工作；有时他担心去外地会旧病复发；当然，他最害怕的是万一行动失败后的理想破灭，他担心会因此垮掉，就像20年前那个女同学拒绝他的反应。总之，他害怕离开父母独立生活，但他也向往独立生活。

        第三条线索：梦。第1个梦是在第9次咨询时报告的20天前做的梦。他梦见20年前在这个大都市工作的科长，他在这个大都市碰见科长，想上前说话，但又没说。第2个梦是第23次咨询时报告的：他来这个大都市咨询，在等候区域碰到熟人，是堂妹，形象很清晰，双方很惊愕，梦中他以为是真的，睁开眼才发现是梦。第3个梦是第25次咨询时报告的，他梦见高考前夕，他在备考，她(周先生暗恋的妹妹的女同学)笑话他学得吃力，她和她的母亲在笑话他，还是在说别的事，内容不清楚；后面周先生和他的母亲整理床上棉絮。第4个梦是第33次咨询时报告的，他梦见以前看过的一个中医师，这个中医师嘱咐他要按时服药，他没有洗澡，中医师强行往他身上贴膏药。中医师抱着儿子，旁边是中医师的老婆，中医师现在过得不怎么好，寄住在老板的家里。中医师周日的病人少，所以不看病，周先生只好要求他们代煎中药寄回家里服用。

        把这些梦串起来可以看到以下几个方面。(1)周先生与他人的互动越来越多，表示他的连接能力在缓慢地增强：第1个梦，他与科长欲说还休；第2个梦，他吃惊地碰到堂妹，象征与妹妹的连接；第3个梦，他把一个具有贬低、嘲笑特征的客体表象(母亲的表象)投射给那个女同学和她的母亲，和母亲整理棉絮象征与母亲的连接；第4个梦，他和中医师的互动增多，中医师强行贴膏药，近似于肢体接触，这表明他几乎可以和他人亲密接触了，虽然有被迫的感觉。(2)他对中医师的理想化在降低：中医师过得不怎么好。(3)梦的情节越来越丰富，表明：梦的象征、整合能力在提高。(4)梦的内容越来越接近现实，表明周先生越来越接地气。

        4.2.2 讨论

        周先生的核心冲突已经很清晰了，很容易用分离-个体化理论来理解他：当妹妹的女同学拒绝他的时候，他感到了分离的焦虑，而这个焦虑在早年因为父亲的缺失(或许还有母亲早年照料上的缺陷)就埋下了；因此他难以承受，崩塌了、垮掉了。当崩塌的时候，他就回到家乡，寻求对父母的依恋；但他内心又想着离开父母。所以，分离和依恋就是他的核心冲突。这两年春节前与父亲的冲突以及几年前在外租房住都反映了他想要离开父母独立生活、但又无可奈何的回家的矛盾情形。这非常贴合马勒描述的儿童在15个月至24个月之间的对母亲的矛盾情感，也很像青春期离家出走的青少年。

        除了用分离-个体化理论来理解周先生的核心冲突外，还可以采用依恋理论来理解他。当那个女同学拒绝他的时候，他感到她不要他了，他好像失去了依恋的对象，于是崩塌了、垮掉了。他难以承受这样的分离焦虑，于是回到了他幼年的“安全基地”，寻求对父母的依恋。回去之后，他又想着离开，但至今没有离开。因此，周先生的依恋类型属于混乱型依恋：他似乎卡在“两难困境”里缺乏解决方案导致依恋策略崩塌。

        用分离-个体化理论和依恋理论来理解周先生的核心冲突并进行早期动力学的构建是最贴切的。福纳吉(2018)认为，马勒的“重大贡献”是她使治疗成年病人的临床医生对病人的前语言阶段(以及之后的早期阶段)进行了更准确的重构，从而使病人更容易接受精神分析的临床干预。自弗洛伊德对俄狄浦斯情结的描绘以来，马勒关于生命早期儿童与母亲在融合与独立之间的基本挣扎的想象是最令人信服的(格林伯格,米歇尔,2019)。同样地，依恋理论也提供了一个生命早期儿童将母亲作为安全基地向外探索的真实图景并着重提示早期儿童的脆弱性以及建立良好依恋关系的重要性。这就是说，分离-个体化理论和依恋理论毫无疑问在很大程度上提高了临床解释力。

        临床解释力的提高所带来的结果是：来访者感到更多被共情的理解；促进了移情；来访者感到被涵容；来访者在建立了依恋关系的咨询情境中得以转化和修复等等。周先生的咨询进行到第5次时他说，以前生气他会头晕、炸裂甚至倒下去，但这次(对父亲)生气这么轻松，因为咨询师总是站在他的角度给予支持。“这就是共情吗?”他问道。抛开其他因素，咨询师应用分离-个体化理论和依恋理论做出的理解和解释显然起了作用。此刻似乎说明：移情产生了；也可以说，周先生和咨询师已经建立了新的依恋关系。这无疑推动了后续的咨询进展。

        至此我们可以得到结论：分离-个体化理论和依恋理论至少在很大程度上提高了临床解释力，因为类似周先生的案例除这两个理论外没有更贴切的理论来理解了。然而，对案例的临床探索在此要按下“暂停键”了，因为更进一步详细讨论个案的咨询进程以及分离-个体化理论和依恋理论的临床干预策略及其特异性超出了本文的范围和篇幅。后续的临床研究可能涉及将精神分析传统技术与依恋焦点治疗(attachment-focused therapy)(Wallin,2015)、心智化治疗(mentalization-based treatment,MBT)以及主体间性心理治疗等进行比较研究。

        5 结语

        连接与分离是人类心理发展的两个侧面，它们是相反相成的。马勒的分离-个体化理论侧重点在分离和独立，斯特恩的理论和依恋理论侧重点在连接和依恋，它们都没有逃脱“客体关系”的范畴。斯特恩的理论和依恋理论在婴幼儿的观察研究、(发展)心理学与精神分析的实证研究以及提供丰富的育儿知识等方面颇有贡献并且应用广泛。但斯特恩的理论在临床应用上呈现出一定的局限性，而分离-个体化理论和依恋理论则在临床应用上相对广泛。更多临床应用尚待进一步的研究。

       参考文献

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        转自心理学空间

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