消匿的最后尖叫：温尼科特和比昂（中）

临床实例

我现在想通过比昂、温尼科特和我自己的工作中的临床详例来说明分析师/治疗师对归于沉寂而无声的尖叫的聆听、体验和与之在一起的意义。首先，我将说明，比昂以“早期”克莱因理论为基础的诠释，没有聆听到我所认为的消匿的尖叫，比昂于1955年10月在英国精神分析学会上的演讲《精神病性人格与非精神性人格的区别》“The differentiation of the psychotic from the non-psychoticpersonalities”（1957/1967年出版）中呈现了这个诠释。这个详细的临床描述也允许我介绍温尼科特以非常不同的方法来回应比昂的诠释（正如温尼科特自己写给比昂的）。温尼科特强调早期分析师/母亲-病人/婴儿最基本的关联和沟通，以及移情中的退行，是他在跟严重精神病患者工作的时候，以这样的非传统方式an alternative way在分析小节中作出理解、体验、重新过活、抱持和诠释，这是温尼科特自1949年至20世纪50年代早期的诠释风格特征。接下来，我将介绍Bion的另一个临床实例，来自洛杉矶研讨会12年后（1967年）论文“记忆与欲望的注解““Notes on Memory andDesire”（1967年）里，在这篇有争议的论文里，他提出了他当时临床思维转变的临界点；同时我介绍一篇温尼科特类似的简短描述。最后，我将呈现我自己的一个临床案例。

比昂和温尼科特——1955年10月：“我应该给我母亲打电话的。”

在1955年10月的演讲中，比昂描述了与一位精神病患者之间“真实的分析性会谈”，病人接受分析6年，有时会迟到，但从未缺席过一次：

那天早上他迟到了一刻钟，然后躺在沙发上。有一阵子他在沙发上翻来覆去，貌似是让自己躺得舒服点……一块手帕在他右口袋附近；他拱起背……一个打火机从口袋里掉了出来。他应该捡起来吗？是的。不。或许不是。嗯，是的。打火机从地板上被捡起来了，放在手帕旁边。一些硬币从沙发上立马洒落在了地板上。病人静静地躺着，等待。或许，他把打火机捡回来有点不明智。这样让硬币洒了一地。他小心翼翼地、暗自等着。最后…他说，“我想我今天什么也不会做。我应该该给我母亲打个电话的。”他停顿了一下，然后说：“不，我原以为是这样的。”接着又停顿了更长一些时间；然后他说：“除了脏东西和臭味，什么也没有，”他说，“我想我已经失明了。”到此时我们大约进行了25分钟，这时我做了一个诠释…

我告诉他，他觉得这些脏东西和臭味是他让我干的，他觉得是他迫使我把它们排出来的，包括他让我看到的。

病人痉挛地抽搐着，我看见他小心翼翼地扫视着周围的空气。因此，我说，他感觉周围都是自己身上臭不可闻的东西，包括他的眼睛，他觉得自己的眼睛已经从肛门里喷出来了。他回答说：“我看不见。”然后我告诉他，当他摆脱了自己的能力来避免痛苦时，他觉得自己失明了，失去了与母亲说话的能力，或是失去了和我交谈的能力。

最后这个诠释，我所利用的是几个月前的一次会谈，在那次会谈中，病人抱怨分析是种折磨，记忆折磨。于是我告诉他，当他感到疼痛时，就像这次痉挛的抽搐所表明的那样，他通过消除记忆和消除任何能让他意识到疼痛的东西来让自己感觉缺失的。

病人：“我的头裂开了，可能是我的墨镜。”…

分析师：你的视力回来了，但是视力劈开了你的头；你觉得因为你对它所做的一切，视力是非常坏的东西。

病人：（痛苦地移动，好像在保护他的直肠）。无所谓。

分析师：看上去是你的直肠。

病人：道德束缚。

我告诉他，视力、墨镜被感知为是一种良心，他受到了良心的惩罚，一方面是因为他为

了避免痛苦而消除它们，另一方面是因为他用墨镜监视我和他的父母。对联想的紧凑性，

我感到我没有合理处理。[1967年，第52-53、56、58页]

对比昂（1955年10月7日）在伦敦的演讲，两天后温尼科特写了一封信给他，他对

这次演讲的反应和诠释与比昂截然不同。他提供了早期母婴关系和母婴之间沟通质量的诠释，作为理解、体验和抱持住会谈的非传统方式analternative way，他关注“分析师去满足早期婴儿沟通技术的能力”和病人早期母性环境的失败（Winnicott 1969b，p.258）。他直截了当地写道：

我想说，如果我的某个病人躺在沙发上，像你的病人那样翻来覆去，

… 然后说：“我应该给我母亲打电话的”，我就知道他在说他没有沟通的能力。如果你有兴趣知道的话，我会说我会这样诠释：我会说：“一个对她的婴儿有正确定位的母亲会从你的动作中知道你需要什么。因为这种知识属于她的奉献，所以会发生一种沟通，她会做一些事情表明沟通已经发生。我不够敏感，也没有用那种表现够好的方式去定位，因此我在当下的分析情境中属于使沟通可能性失败的母亲的范畴。因而，当下的关系给出了在导致你沟通困难的环境中原初失败的一个例子。当然，你可能会一直哭喊，使得需求被注意到。

同样，你可以打电话给你的母亲，得到一个答复，但这代表着更微妙沟通的失败，微妙沟通是不违背每个人本质孤立事实之沟通的唯一基础。

你[比昂]会看到，从我的观点来看，你谈论的是环境……你在通过这些临床资料来表明，这个人相对缺乏沟通能力，这是因为在母亲密切认同她的婴儿的阶段中，经历了母亲或在场的人在原初母性任务中的一些失败，也就是说，在最开始的时候…我知道在精神疾病里这样的失败不胜枚举……然而你碰巧给的临床材料，就是想得到达成沟通目的一个诠释，所发出的一声尖叫，这就是为什么我要做这个评论的原因。[Rodman，1987年，第91-92页，添加斜体]

比昂的回应不得而知。

尽管如此，依我个人的想法，比昂在他的第七次1973年的圣保罗讲座中所谈到婴儿的尖叫，回应了18年前温尼科特信件的关切：

婴儿把迫在眉睫的灾难感带回到自己身上，由于母亲的拒绝和婴儿自己对恐惧的拒绝，灾难感变得更加恐怖。婴儿将无法感觉到它得到了一些好东西，只能和以前更糟的坏一起撤离。婴儿可能会继续哭泣，激起母亲强烈的焦虑。这样就形成了一个恶性循环，事情变得越来越糟，直到婴儿再也受不了自己的尖叫声。事实上，如果任由婴儿它自己去应对这些糟糕的情形，它就会归于沉寂，并把自己封闭起来，把令人恐惧的坏的东西留在它的内部，它恐惧的事情可能会再次爆发。与此同时，婴儿变成了一个“乖宝宝”，一个“乖孩子”。

假设这个孩子成年后来找你做分析。追溯那些原始的想法会很困难，因为它们已经被其他思想和观念所淹没。这就像试图在成年人的生理解剖中追踪胚胎的迹象，但更困难的是，在精神世界中，一个人没有可以转而依靠的生理迹象。[比昂 1990/1973，第54页]

比昂不同的分析性存在与关联——1967年

十年后，比昂在他的《重新思考Second Thoughts》（1967）一书中重新发表了这篇1957年的论文。然而，比昂有争议的论文《记忆与欲望的注解Notes on Memory and Desire》（1967年）也在当年的精神分析论坛上发表，它介绍了精神分析工作截然不同的模式：在分析性工作中，分析师要与病人的精神现实成为一体。这要求分析师搁置记忆、欲望、甚至是理解，以阻止任何“妨碍精神分析师跟病人的精神现实合为一体的直觉”（比昂1967年，第272页）；全然去到里面in-tu-it （直觉intuit）。于1967年4月在洛杉矶研讨会上讲演了他在这一关键年份的临床案例，这个案例在比昂死后，也就是46年后（2013）才得以出版。1967年3月的另一个临床例证（4月20日在洛杉矶的演讲）先前发表在《深思熟虑Cogitations》（1992）中的“崇敬与敬畏”Reverence and awe条目下。在这里，我将带来比昂1967年4月17日在洛杉矶举行的第三次研讨会上的一个被诊断为精神分裂症患者的临床例子。

比昂描述了“一次真实的体验”

现在，大多数时候，我觉得我在处理或多或少不连贯的东西。在试图分析他时，总的来说，我想人们会称之为自由悬浮注意freefloating attention：我所处的心智状态the state of the mind并高于睡眠很多……病人相当容易把害怕带入睡眠。现在，我的注意力被病人的话唤醒了，“我昨晚做了个梦。我和我的孩子们沿着河岸走着，他们掉进了河里，被强烈的水流冲向了堰，冲向了河里的瀑布。在到达这里之前，他们来到了库的主体部分，其中包括某类临时支路。水被渠化了，这股可怕的水流会消失在地下，这就是它的来龙去脉。他说：“我跳进去营救孩子们，立刻同他们一起被冲向这个堰，这个水闸，这个水道，它们消失在地下。“我可以告诉你，”他说，“我这辈子从没有这么快醒来过。”

然后，他看上去就是完全昏倒了，他在沙发上一动也不动。他停止了说话。全然没反应。所以我说到，“看上去你醒得不够快。我想你一定是受到了这种投射的影响。”然后他又开始像往常一样语无伦次地说话，就是这样。

现在很难说为什么我觉得这是一个重要的事件。有很多可以去解释。首先，我不习惯他以这种方式出现然后变得连贯起来。这与其余的分析和他通常的沟通方式完全不符。然后是令人困惑不安的陈述，他这辈子从来没有醒来这么快过。然后，下一个令人不安的点是，如果他完全失去意识的话，他看来是以一种是可以理解的方式昏过去了。我没有什么好对他诠释的。我不知道说什么。但是这使我在大量的想法中有了集中点，因为你会觉得（正如我感觉到的那样）那就像一盘东西被递到我面前，我没法去理解，也无法去贡献什么……现在，就这样结束了。这一情节到此结束了。就我而言，这只是失去了一个机会；我确信这是非常重要的。【2013年，第56-57页，原文为斜体】

事实上，这是一种非常不同的“成为becoming”和“未成为not-becoming”理解和诠释的模式，从根本上挑战了分析师在1955年的案例（1957/1967）中所看到的全然知晓的庄严地位。尽管如此，我认为比昂的诠释还是错过了病人恐惧的哭喊、死亡的恐惧，然后病人再次退回精神病性的防御里。

还有，值得一提的是比昂（1992年）当时（1967年3月）就另一个临床例子有力地阐述：

通过对精神病患者或边缘性病人的分析工作，我对此信念更深信不疑。我认为这样的病人不会接受诠释，不管这个诠释有多正确，除非他感觉到，作为给予诠释的一部分，分析师已经穿越了这场情感危机 [1992, p. 291, 斜体字为所加]

在我看来，在这个案例这里，这一点确实没有发生。比昂没有去连接和经历正降临的可怕危险、深潜的湮灭和死亡，以及被拯救的需求。比昂确实也感觉到错过了重要的机会。

我想在这里补充一个惊人的关于未知晓unknowing相似经验，温尼科特（1971年），关注也是可怕的做梦dreaming和清醒awakening。出自他与一个10岁的口吃男孩Alfred治疗性心理咨询。Alfred告诉温尼科特几年前反复出现的噩梦，他永远也不会忘记这个梦——梦里，一个女巫从敞开的窗户进来，把他带到一个像煤矿一样的洞穴里。温尼科特说：

……当被问到女巫是否会吃掉他时，Alfred说：“我不知道，我在那一刻醒来了。告诉你，这些梦的麻烦在于，倘若我做一个梦，然后梦里就会发生可怕的事情，然后我就会醒来。”他补充说：“有时我想继续把梦做下去，找出什么东西这么可怕，而不是醒过来”；然后他嘲笑自己，又说，他宁愿把梦继续做下去，宁愿害怕也不愿醒过来。我被邀请去把他带到最糟糕的地方，如果我能知道怎么做就好了。[第120-121页]

但是，允许我们表达思想的空虚和无法思考的恐怖的词语在哪里呢？（Horovitz 2016）。

案例说明：聆听消匿的最后哭泣

现在，我将用我自己的一个案例来进一步说明，当接受治疗的病人反复指向其无休止的、巨大的创伤影响，而没有能力去经历go through时，去聆听hear、去体验病人被湮灭-正湮灭的早期崩溃，以及和病人这样的早期崩溃呆在一起，这是至关重要的奋斗。

Ben，一个身材高大、体格健壮、英俊潇洒的28岁年轻人，在过去的两年里，由于纠结他女朋友背叛并离开他导致长期的抑郁危机，他来到我这里接受精神分析性心理治疗。他已经经历了两次失败的心理治疗，都因建议接受药物治疗而终止。

我问了一些问题，他神情恍惚地描述了和女孩之间的故事。总有女孩对他感兴趣，她们“来找他”，但一两个晚上后她们就会离去。只有Julie这个女孩留下来，坚持继续这段关系，说她爱他。在一起三个月后，她决定出国。他没有反对，甚至还松了口气。离开约一个月后，她信中的口吻变了；信件越来越少，直到最后不写信了。三个月后回来时，她告诉他，在国外时她和别人有过一段感情，虽然已经结束了，但她断然拒绝回到Ben身边，尽管Ben一再恳求她回来再试试。她说，从她的角度来看，问题是本的封闭。他开始不分昼夜地给她打电话，有时诉说、恳求她回来，他感到这样很羞辱，但停不下来，有时打电话根本不说话。每天晚上，他都在她家周围游荡几个小时、喝得酩酊大醉、嗑药、发呆，跟踪她的行踪：她在家吗？她什么时候关灯的？她什么时候上床睡觉的？她有别人了吗？尽管他考上了一所大学，但他几乎没有参加课程，在这整整两年里，他的考试全不及格。他有时做一些随意的简单工作，主要是在晚上，来支付他的部分开销。这是一场严重的、全方位的情感和功能危机。

告诉我这些之后，在初始访谈我又问了他一些信息性的问题并得到了信息性的回答之后，似乎没有什么可以说的、可以谈论的或与之相关的了。我任何继续要求和鼓励他说话的努力，最终都是结束在同一个毫无意义、空虚和徒劳的地方。“对我毫无意义，”他对任何事重复如此回应，好像不是跟人说话。没有什么会引起他的兴趣。他的学业？“没有价值”他对所学的东西不感兴趣，对其他任何领域也不感兴趣。他服完兵役后环游世界的长途旅行和去过的地方？“没意思。”和朋友出去？“没意思。”工作？“没意思”。”治疗？””没意思”不管怎么说，在以前的治疗中，他妈已经告诉他所有一切，这对我来说“也是徒劳无功。“当我放弃去问他问题题和鼓励他说话，空洞和沉闷的沉默占据了上风。不是说不出话来，而是这个“虚无”潜入了言语和沉默，潜入了每一个角落，无处不在，无穷无尽，没有出路；就好像他的精神机构的活性存在着一个无法修复的缺陷。一片荒凉的情感荒原。只有那夜行的、失去连接的、无休止的、绝望盘旋在Julie的房子里，也许是因为她离开了他，而她就是唯一冲破这虚无的人。

大约两个半月后，我想如果他和一个年轻的女性治疗师一起治疗，一个在年龄和他的世界上更接近他的人，一些更具力比多，更具活力的东西可能会帮助进展。也许，我也厌倦了，所以我给了他这个选择。但他立即回答说，他无意去看任何其他治疗师，无论年龄大小，这是他最后一次尝试治疗，而且，他根本不知道为什么他还在尝试。

所以我们继续治疗了一个月。渐渐地，他夜间游荡的次数明显减少了。然后，在接受了将近四个月的治疗之后，他告诉我，他认为继续下去没有任何意义；什么都没有改变，现在是年终考试时间，最好还是把时间花在学习上。在之后一次见面时，我接受了他的决定，只要求他在事态恶化时给我打电话。他大约三周后打电话来。他告诉我，他所有的考试都不及格，有些考试他甚至没有参加，而且他又开始在Julie家周围夜间游荡了。我们恢复了治疗。

在这段治疗期间，Ben尝试了一些不同的方法。他把Julie从国外写给他的信带来，读给我听，试图和我一起寻找和发现什么时候发生了什么事，什么时候她不再爱他了，出了什么问题，以及这一切到底是为什么。他带来了她出国前拍的照片：照片上是一对佳偶，Julie深情地看着他。

在这几个月里，治疗期间他在Julie周围的游荡取代了他在她房屋周围的夜间游荡。他有了新女友，但她也在两周后终止了关系。又一次，一段感情突然终止。在他那帅气逼人的外表和任何一段无法理解和不可避免的感情破裂之间，又一次出现了这种可怕的鸿沟。

这段治疗大约三个月后的某次见面，他看起来非常疲倦。他说那天晚上他几乎彻夜未眠，因为他和一个比他大几岁的女人在一起，他们在一家酒吧认识，但他不想继续和她交往；因为她希望认真交往，所以他不想伤害她。当他想要约会某人时，她和他一样绝望。也许他在孤独和喝醉的时候会再和她约会几次。他补充说，他没有去上课，他不喜欢，什么都不想要。他问我能不能躺在我房间的沙发上。他躺下来问：“不能看到你吗？”然后他沉默地躺在沙发上，一动不动一直到最后；他看上去身体修长又僵硬。我想（虽然我不确定）他已经闭上了眼睛。他在会谈结束前醒来，然后离开。

在接下来的见面，他一句话也没说。我感觉是上次会谈中的任由他随波逐流的状态吓到了他。在下次会谈的前一天，他打电话说他不会来了。他不想继续治疗。我请他来，好让我们谈谈。

他来了，一开始他就说不想再接受治疗了。这与他被灌输的男子气概背道而驰；这使他很恼火。然后他陷入了沉默。之后他说那周他打电话给Julie，Julie告诉他，她不想和他说话，他不再是她生活的一部分，随后挂了电话。他不想接受治疗了。我跟他说，这个时候他的某些方面如学习、工作、爱情上，他都还没有什么进展，他不能就这样离开治疗。他说，“没关系，我会去别的地方或者找其他人。”但我觉得他不能在这种状态下走。与前一次他想离开治疗形成鲜明对比的是，现在我正以一种我无法理解的倔强为这次失败的治疗而战，告诉他我不能让他如此走开，无处可去，带着如此绝望而毁灭性的感觉，这违背了我的专业职责和作为人的责任。当我说这些的时候，我感到眼泪涌上眼眶。

他看着我，看到我的痛苦，几乎是动容地说（我想是这样），“你是所有心理学家中，唯一关心我的人。我知道这与你无关。但你就是不明白-我丢失了。我丢失了。没有机会找回来。一点机会也没有。”

“给我，给治疗，一年时间，”我说。“你四月初来开始治疗的。所以坚持到明年4月，如果对你还是没有帮助，那时如果你想走开的话，我不会再说一句话。”

“我是四月初来的？”他问道。“那是我出生的时候。”我们查看了我的预约簿，发现他第一次来治疗是他生日第二天。

在这种对时间新的、令人惊讶的、纠缠的感觉中，有一种东西已经进入了治疗，它使我注意到，每三、四个月，治疗中就会出现一次危机。Julie也和他在一起三个月后出国了，四个月后背叛了他。由于他生日的时候开始接受治疗，那么在他出生的第一年，出生的四个月后，有什么事情发生了吗？那时阻止并截断了什么东西吗？？但是那是什么情况？

我建议他做一件我不太常做的事，即请他去问他妈妈在他四个月大的时候发生过什么事。起初他拒绝了，说：“我这样问有什么用？而且就算是这样，我告诉你这些事情有什么用？”我告诉他，在看到这些信件，了解了每一段关系反复出现的、令人费解的崩溃之后，现在我对他有了不同的认识，现在我了解到了他的痛苦和苦恼。他说他“脑子里有一些场景”他无法描述。但当我问他在想什么时，他无法忍受我的问题：我不应该问他问题的，我应该说出我的想法，他会纠正我的。我们对此达成了一致。

下一次他来了，他并没问他母亲。我等着他的回答。他终于开口了，“我怎么能问这样的问题，很奇怪，我要跟她怎么说？”我建议他告诉她“治疗师让我来问的。”他回来后说，他问了母亲，母亲对他的问题感到很惊讶，然后告诉他，在那个时候，确实发生了她从来没有谈及的可怕的事情。她想现在告诉他，但他不想听，然后她请求他和我的允许，直接告诉我。他同意了，我也同意了。后来我收到了她一封沉痛的长信，信中她讲述了Ben三个月大的时候得了痉挛性支气管炎。她把他抱在怀里走来走去，害怕他丢了命，而他挣扎着呼吸，喘着气，几乎窒息。一个月后，也就是他四个月大的时候，比他大一岁的哥哥感染了脑膜炎。他病情危重，她守在他病床边三个星期，没有回家，整个期间也没有去看看Ben。当她终于回家时，Ben没有哭，也没有高兴起来；他没有生病，但彻底安静下来，她认为万事大吉了。而且，她补充到，她自己也太累了，无暇顾及任何事情。在随后的几个月里，她自己也经历了一段极度疲劳和抑郁的时期。她再也承受不了更多了。

我读了这封信，了解到正是在这里，他永远放弃了，在感情上消失了，变成了这个“对我毫无意义”。但当我跟Ben谈及她写的这些东西时，他坐在那里，一脸茫然，毫无表情。“我知道这让你感动，”他最后说，“但对我来说没什么区别。那是很久以前的事了。什么都没有。对我毫无意义。”

然而，在随后的治疗，治疗变得有一点自由了。他说得更多，提出了“自我毁灭的想法，即伤害你自己，就是为了伤害那些曾经伤害你的人，你对他们很生气，他们应该感到不好，他们应该觉得这是他们的责任。”但是在三月底，在勉强同意的四个月延长期快结束的时候，他逐渐退缩，封闭自己，言辞干涸；4月初，他告诉我，一年过去了，没有变化，他要停止治疗。

这次我没有争辩。“你遵守了协议，我对此表示感谢，”我说，然后轻柔地补充道，“我很抱歉，尽管我们都做了很大的努力，但我没有设法帮助你。”

治疗终止了。

大约五个月后，Ben打电话告诉我，他要上大学的暑期班。起初我没搞明白这件事情点的意义，但后来他又说，他之所以选择暑期学期，是因为他想在次年3月前完成学业，因为这次他已经通过了所有的年终考试。我意识到一个变化正在发生。

三个月后他又打电话来了。他告诉我他已经顺利地完成了夏季学期，他将在三月份完成学业。三月份，他通过了所有的期末考试，又打电话来了。他交了一个新女友，一周后女孩终止了关系。他认为他应该恢复治疗。我们安排在四月重新开始，这次是在他三十岁生日的前一天。

回到治疗的第一次见面，他静静地吟唱我以前从未听过的Ehud Ba'nai（以色列歌手）的一首歌，“这个男孩30岁了，发高烧了，他没有工作，也没有爱情。”当他唱到副歌的时候，眼里噙着泪水：

请快点，给我的心脏缠上绷带
在你让我躺下安眠之前
告诉我曾经是那个孩子，
淋第一场雨 我是多么高兴啊。

从那以后，治疗一直持续了好几年（一年后，在他的要求下转成分析）——这段治疗沉重、艰难、消耗我们彼此，但我们幸存下来了。