划破沉默：青春期最初的、冲动的自我割伤（下）

沉默的累积

当割伤被确定为一种症状时，它就成为处理情绪的一种替代途径。因此，青少年(以及家庭)最初对情感无法表达，可能会促使身体发展一种症状性行为。对症状的依赖可能会导致进一步的发展不足，因为情感体验一直被回避。

Straker观察发现，虽然关于利用身体来表达“未曾言说的痛苦“和“不可控的情感“的文章很多，但“关于为什么通过身体进行沟通会被认为比通过语言进行沟通更成功，以及在使用语言表达感情时到底缺少了什么”的文章较少(2006：95)。她引用她的一个研究对象的话说：“（说话）需要时间。说话是非常有威胁的，非常不舒服的。好像即使我说了，也没有什么意义"。Straker认为对这样的人来说“困难不在于使用语言本身，而反映出用语言去反应生活经验和创造心灵状态的缺失，是涵容情感和影响他人能力的缺失"。与发展主义者观点一样，Straker认为语言的习得既是一种成就，也是一种损失。小孩子用整个身体表达自己的感觉并让位语言的特权——尽管语言本身也可以传达躯体的特质，如语言可以感觉到像一种爱抚或拍打。

临床案例

Dawn Smith博士是旧金山的心理学家，他贡献了以下的临床材料，它可以让人看到割伤—— 一种情感上无法表达的状态——和沟通之间的联系，这种沟通是通过分析师的感受进行的，且最终可以回到病人身上，让灾难性的情感和身体伤害开始被思考和象征。以下临床描述由Smith博士撰写。

Elissa是一名16岁的白人女孩，目前在一所公立高中读11年级。她与父母和她10岁的弟弟一起生活。Elissa 的出生过程很顺利，她按时达到了大部分的发育指标。父母都认为Elissa 一直是个爱挑战的孩子，并开玩笑说她学会的第一个字可能是"不！"。母亲认为她比其他孩子更敏感，这种敏感在 Elissa 处于新环境与新的人相处时表现得最为明显。在学前班，她比其他孩子更爱哭、更爱叫，尤其是在刚开始与父母分离的时更是严重。虽然她适应新的环境有困难，但只要有足够的时间，她就能和别人接触和玩耍。她对食物和衣服的质地总是有些敏感，但这似乎更像是一种偏好，而不是问题。

Elissa 在学校是一个普通的学生。在经历了学前教育的坎坷之后，Elissa在最初几年还能很好地适应学校的生活，但在她9岁时，她开始在社交方面出现问题。父母说她似乎与班上其他女孩”不同”，她被排除在主流群体之外，没有亲密的朋友。她的父母看到她对这种排斥感到很难过，她与同龄人格格不入。他们形容她“超出了自己的年龄，更像是一个对音乐、书籍和流行文化有兴趣的青少年”。她告诉父母，她觉得自己不合群，但也不是真的想合群。她觉得其他女孩都比较"傻"或"笨"，她不想尝试和她们更相似。她的父母担心她在这种条件下会变得抑郁，在她的要求下，最终将她转到了另一所学校。其实这些社会经历对Elissa 来说是一种创伤--一种隐秘的、她觉得她无法告诉任何人的被霸凌体验。她的父母现在认为这里有故意的排挤，但由于其微妙性，很难去做点什么。

Elissa转到了另一所学校，这所学校似乎更适合她--起初她觉得自己没有那么"与众不同"。虽然她交了几个好朋友，但她仍然觉得自己没有真正的同龄人可以交往，她也看起来很沮丧。她的父母希望升入高中对她来说是一个很好的改变，但这比他们预期的要困难得多。和以前一样，虽然她交到了几个朋友，但她并没有感觉到和他们很亲近，她感到孤立无援，心情烦躁，情绪低落。就在这时，她的父母第一次为Elissa 寻求治疗。

Elissa 在14 岁时曾接受短暂的治疗，父母都认为这次治疗并不成功。Elissa不断地告诉父母，她讨厌去治疗，认为治疗没有帮助，并拒绝与治疗师交谈。当她拒绝再去时，父母终于终止了治疗，因为她拒绝说话，父母觉得强迫她没有用。一年后，她的父母联系了我。他们担心她更加消沉和无望，在学校也出现越来越多的问题。这时，她开始逃课，不交作业，还和几个老师吵架。她告诉父母，自己感觉"很糟糕"，并同意试着再去参加治疗。

父母形容他们彼此的教养方式大相径庭，父亲比较严格，喜欢设定界限，但不喜欢谈论感情。而母亲则难以设定界限，但觉得自己与女儿的关系很密切。

我已经为Elissa 进行了长达九个月的，每周一次的治疗。在她开始治疗的几个月后，她的父母发现她有一段时间一直在自残。不清楚她自我割伤有多久了，也不清楚频率有多高，因为 Elissa 拒绝谈论这个问题。在家里，父母会试图和她谈谈自我割伤问题，但这总是以Elissa变得歇斯底里而告终--哭泣、尖叫和把自己锁在浴室里。她的自我割伤行为让父母极其焦虑。

有时，她的父母和我都在想，要不要给Elissa诊断为阿斯伯格综合症。我建议进行神经心理学评估来澄清这个问题，父母一直不愿意进行评估，他们觉得女儿可能不会配合。阿斯伯格症候群的诊断将理解为Elissa是把对人的困惑和一种被外界刺激攻击的感受匹配起来了。我一直在帮助她的父母以不同的方式去理解 Elissa - 接受真正存在的女儿，而不是他们想象中的女儿。他们对这种转变持开放态度，并为之松了一口气，他们在养育孩子方面取得了一些进展。

Elissa过去和现在都是一个不愿意配合的病人。情况好的时候，当一些沟通是可能的，她会告诉我，她不想来治疗，谈话永远不会有帮助，和我见面是浪费时间。她没有什么想告诉我的，这不关我的事，她讨厌学校--学校里的人和其他人。问题很烦，并且吓到她了，她也很少回答。有一次，当我问起她在网上看到的一些事情时，她告诉我"那些信息对我来说太过强烈了"和"我最好别知道"。

其他时候我们双方的沟通十分困难，在这种情况下，她根本不说话，拒绝我与她接触的所有尝试。她的父母越是鼓励她向我诉说她的抑郁和自我割伤，情况就越是糟糕。

第一次真正的有突破发生在我建议Elissa可以谈谈她想要的东西时，而不是别人想让她谈的东西。结果，她的话语一泻千里，我都跟不上。Elissa表示，她与人交往的主要方式是通过互联网。而互联网上的交流往往是刺耳的、令人困惑的，但让她找到了一群其他被疏远的青少年，得到了一些安慰。如果我不能立刻理解她所表达的意思，她会立刻停止这些分享。Elissa会陷入沉默和绝望来回应我，除非她能被立刻理解到。

以下的见面在许多方面都很典型，但不太典型的是，它是在Elissa可以在见面中更自由地说话的一段时间之后发生的。在这次治疗的前一周，在父母的坚持下，我们举行了一次家庭见面，因为他们感到绝望，担心他们无法理解女儿。这次会面与之前的不同是，之前都是单独的父母会谈。在这次会谈中，他们转达了他们对女儿缺乏"进步"感到越来越多的挫折感，最近的割伤和越来越多的反抗就证明了这一点。割伤对父母来说一直都是极大的压力，他们觉得自己无法理解这种行为，他们充满了困惑、愤怒和绝望。我体会到这次见面是有成效的，能感到父母们的关爱和担心。Elissa似乎很感动，也很感激他们的参与。他们要求她向他们寻求帮助，而不是自残。

在我和Elissa见面前大约15分钟，我听到办公室外有争吵声。听起來像是一個青少年在对某人大喊大叫，我不知道那是不是Elissa。我开始有一种不好的感觉，我希望那不是她。她走了进来，比平时更加显得皱巴巴的--她根本没有梳理头发，也没有注意自己的外表。

E:（她没有眼神交流，微微耸了耸肩，开始解开耳机）。

T:(我知道这预示着我被拒之门外的开始。)你今天似乎很不高兴。

E:(没反应，把耳机放进去)

T:这是一个难以描述的一天。

E:(把她的音乐开得很大，我现在可以通过她的耳机听到，她显然听不到我的声音。)

T: (我开始思考见面前办公室外的尖叫声，不知道她今天为什么这么不高兴。我在想，她妈妈今天可能带她来了，这往往会让她更暴躁。她的音乐开得很大声，显然不愿意和我说话。我在想这个疗程会有多长，她最终会不会让我和她说话，我有没有什么办法。我注意到十分钟已经过去了，担心接下来的40分钟。当我在等待一个表明我们可以互相说话的信号，或者她会容忍我说话，并试图与她接触时，我知道可能我是为了安慰自己。如果我让她单独呆一会儿，她会给我一些信号或暗示，表明她愿意与我接触。我希望是这样，但今天感觉有些不同。这些暗示诸如把她的音乐声调小一点，进行眼神交流，发出某种声音，或者气呼呼地把耳机拉下来都没有。我又等了十分钟，没有任何可能沟通的迹象）。

T:（大声）看来你是真的不想和我说话了。

E: (没有反应，没有眼神交流，也没有开口。)

T：(我又等了一会儿，感觉有点绝望，因为时间一分一秒地过去了，看来今天我们说话的可能性越来越小。我觉得很失望。我不知道我们的工作是不是到此为止了。我想这是我的防御心理，因为她今天似乎太生气了，好像发生了什么事情。我在想上周和她父母的会话，虽然看起来她和父母之间有真正的关怀，而且会话中做的工作也带来了一些更多的理解，她今天的状态可能与此有关）

T: (摆摆手，想引起她的注意。)我们能谈谈吗？

E: (没有回应，没有眼神交流，她转身走得更远。)

T。(我再次等待。只剩下10分钟了，这似乎很糟糕。我挣扎着是要更努力地让她参与还是等待。催促似乎是侵入性的，当她明显处于某种痛苦中时，什么都不做似乎也是不对的。我开始对上周的见面产生更多的疑惑，也许是她之前在我办公室外面的尖叫。也许她害怕回到咨询室。我决定让她在这种状态下离开会更糟糕，我给她写了一张纸条，请她让我和她谈谈）。

E: (生气地拉下她的耳机。)什么？

T: 你今天好像很生气，不知道你今天见到我是不是很不高兴？

E: 不，我告诉我妈我恨你，她在浪费钱，因为我*妈的恨你，我恨来这里，它不会有帮助。

T:和我说话没有帮助。

E: 显然是的。(插上耳塞，转身离开。)

T：(我开始觉得她的状态比较慌乱，因为上周被逼得太紧了。我觉得我和她的父母的见面，某种程度上让她失望了）。

T: 我觉得你今天的状态很糟糕，生气，沮丧。(她打断我的话)

E: 我只是他*的恨你。

T: 我知道，但我觉得你今天更恨我。

E:(有一个短暂的停顿。)也许吧。

T: 我想可能是因为我上周让你父母同时来这里，让你陷入了困境。

E：（耸肩）

T:我做的太过了

E: (进行眼神交流，第一次看我。)

T：我们说的那些话，那些感觉，还要表达出来太难，太可怕，太强烈了。

E:(继续进行眼神交流。)

T：(我现在觉得很伤心，觉得自己其实做了一件伤害她、吓到她的事)我做的对你来说太过了，我不应该让这种事情发生。

E:(耸耸肩，但继续进行眼神交流。)

T：时间到了。

E: (看起来很惊讶。)好吧，下周见。

临床案例的讨论

有人会问，为什么要在讨论自我割伤的时候提到这一节咨询？毕竟她甚至都没有提到割伤。然而，我想说的是，这几乎没有言语的、充满情感的一小时，正是我们在治疗一个诉诸于自我割伤行动的青少年经常面临的问题。很明显，在这一个小时里，Elissa发现她强烈的愤怒和仇恨难以承受，于是又陷入了混乱的沉默中。她的耳塞和音乐似乎是起到第二层皮肤的功能，把Smith博士排除在外。Smith博士试图与她接触，在咨询即将结束时，Smith 博士感觉因选择侵犯 Elissa 的隐私还是放弃 Elissa 两者之间的困难。她采取了第三种策略，给Elissa一张纸条，询问她是否可以和她谈谈。这个行为开始了真正的开场。虽然Elissa对这字条要求她谈话感到愤怒，但这一点很重要。Elissa 会让到人们感到与她交谈是一种侵犯，是将自己的需求强加于她。这个请求暗示了 Elissa 有权拒绝，也暗示了 Smith 博士想与她交流的愿望。它还传达了Smith博士一种游戏性的灵活，通过找到一种新的方式来接近Elissa。

Elissa正在与爆炸性的情绪作斗争。而Smith博士在这一小时里也饱受煎熬：她感到无助、无能、无法沟通。Elissa和Smith博士都体验到似乎无法控制或无法用语言表达的强烈感受。然而，Smith博士可以接受一些无助的感觉，并试图与病人接触。当Smith博士说她的病人比往常更恨她时，我想Elissa开始感到一丝希望，她的极端感受可能会被转化为能被理解的东西。我想她开始感觉到可能可以有层皮肤，它可以让一些东西进来，并将一些东西挡在外面，而不是如大声的音乐和她的对抗这样僵硬的过滤外在的刺激。

Smith博士承担了这样的责任：她选择与Elissa和她的父母举行家庭治疗，对Elissa来说，可能太过强烈。Smith博士是在表达Elissa可以承受这样的痛苦。父母性和治疗性的功能是衡量孩子在特定时刻处理某事的能力—并帮助涵容和消化。Smith博士为做了一些Elissa还没有准备好的事情而真挚地承担责任，Smith博士回到了真正的分析性和父母性功能。她受到来自Elissa对自己的强烈控诉，她也证明了自己有足够的力量去处理它。如果我们不愿意面对这些挣扎，我们的孩子或病人又如何面对他们的挣扎呢？Smith博士的这次会谈，可能为Elissa最终能够考虑她伤害自己的方式，或者可能开始考虑这种通过伤害自己来伤害她的父母以及Smith博士的方式。

Smith博士接受了仇恨和愤怒。我们不知道如何发生的，但我们开始猜想这与自我割伤行为有关。我们开始感受到仇恨、愤怒和无能—以及对伤害的担忧。也许这次咨询的进展是从仇恨和愤怒走出来，并连接到力量与关切。这一个小时找到了连接彼此的意义，因为Smith博士容忍了无能和无助的体验。我想象Elissa在面对自己的感受时，常常感到无助。Smith博士与Elissa的无助感有了同源的体验，可能特别是在前一次会面，面对家庭三个人的时候。

值得注意的是，虽然Elissa很早就是个“困难”的孩子，但她的同伴问题是从青春期早期开始变严重。青春期的变化让Elissa与其他女孩格格不入，那些女孩恰好处于不同发展阶段。这也可能让她无法和自己说话，更别提和父母说话了。

对Elissa的一种看法是，在某些时候，她发展出了"第二层皮肤"（Bick, 1968: 484）。她感到无法依赖他人或无法涵容情绪，于是她变得伪独立，表现的很攻击。可能是她的父母对她的愤怒做出了回应，但却听不到她的无助。Elissa生活在一个僵硬的、具有攻击性的外壳中，这让她感受不到无助，但也让她难以接受。Smith博士面对Elissa愤怒时表现的坚韧，使她能够给予Elissa情感上的理解。Smith博士的想法很可能是正确的，她认为在与Elissa的父母见面时，改变了治疗的设置，虽然动机良好，却让Elissa深感不安。病人很容易被自己的情绪所淹没，又面临着沟通挑战，因此特别容易受到设置变化的影响。

结  论

早期的冲动性自我割伤，主要发挥的是沟通功能，也使青少年和周围的人震惊担忧。自我割伤涉及到涵容和象征的失败，而自我割伤明显与身体的关系可能代表着无意识的内部客体关系问题。理解这些潜在的问题是具有挑战性的，因为治疗师经常面对的是一个无法情感沟通的青少年，以及一个对情感理解排斥的家庭。

在本文中，我选择突出Green对象征形成的描述：一个伤痕累累或流血的病人坐在你面前，在视觉上唤起了部分沟通或象征的意义—被割伤或不完整的东西。另一部分象征或情感意义需要通过分析师的感受去理解。Green讨论通过分析师的同调体验来完成象征部分的“回归“，有什么东西在心理上和身体上都被割掉了。当然，Green是在更广泛地谈论象征的形成，但他关于一个客体被切成两半的意象引起了共鸣。Green在精神分析师身上的"同频过程"与Bion关于投射性认同通过母性遐想而转化的概念是一致的。未代谢的β元素可以转化为α元素，并返回到儿童/患者身上。Bion认为母性遐想的过程对思考和做梦的能力至关重要。

考虑自我割伤与青少年的其他身体症状，如饮食失调、药物滥用和自杀尝试之间的异同是很有意思的。例如，饮食失调与摄入和排出问题有关，因此需要关注内摄、融合和消化的过程。发展性压力可能导致内外部父母性的涵容客体和更早期的自体的隔绝或疏离。这种疏离会让青少年的感官和情感体验溢出。割伤特有的特征，即缺乏容器、象征和情感表达的特征，也是与其他身体症状共同的要素。显然有些孩子在进入青春期时，其内在和外在的容器远远低于其他孩子，因此当青春期袭来时，他们特别容易出现身体症状。

在自我割伤中，皮肤显然是重要的。在婴儿时期，皮肤是拥抱、感性和爱，同时这些的缺席会带来毁灭性的丧失。自我割伤似乎特别与被容纳的破裂有关。Lena看到自己最好的朋友和一个”恶心”的男孩亲热，产生了崩溃的情绪。她觉得自己和朋友的位置被侵犯了。皮肤也是“与他人交流和建立象征关系的主要手段”；此外，它也是可能会被他人“留下的痕迹的"（Anzieu，1989）。自我割伤涉及到一种自我破坏的冲动，但这种冲动与被他人伤害的感觉几乎没有区别。割伤和纹身、穿孔一样，都在讲述一个故事(Lemma，2010)。

青春期自我割伤的症状是一种需要”划破沉默”的沟通，需要被他人听到。割伤是一种涵容失败的夸大表达，割伤是青少年通过自己的身体呐喊着这种失败。如果没有被’听到’，那么青少年可能会升级出越来越多的自毁行为，或者最初症状的希望就会僵化成为一种更慢性的既定症状。如果能“听到“皮肤性涵容的失败，就像我相信Smith博士在上面的案例所完成的那样，让青少年开始与一种象征性的叙事所建立联系的可能，而不是被束缚在身体表达上。精神分析的框架也是一种“皮肤”，它代表了一个内部空间，由时间、频率、隐私等结构的“皮肤”所限定。治疗框架的改变，会使病人特别容易感到不被涵容的时候，并通过生理和心理皮肤的破裂来表达。

最后，我引用Frances Tustin的话：.....心理治疗了解人性的暴风雨，并通过关爱转化为现实的面对涵容的需要(Tustin, 1984: 288）。这些话同样适用于将自我伤害的青少年的那些暴力的、无法抑制的情绪转化为有意义的共同理解。