精神分析师反思无效、甚至恶化的案例

心理治疗师致力于改善人们的心理健康，但有时候，他们的努力会失败。一项定性研究深入研究了这些失败的案例。

Andrzej Werbart领导的斯德哥尔摩大学研究团队，研究了八个心理治疗案例，这些案例中来访的症状都没有得到改善，甚至三个出现了恶化情况。该研究比较了他们的症状在接受两年左右、每周一到两次的精神分析治疗前后的变化情况，即——情绪低落、焦虑或自卑等症状的改善程度。

负责这些病例的七名治疗师也都是女性，平均年龄为53岁，具备一定的治疗经验。每个人都成功改善了大部分来访的症状；不过，证据表明，即使是能力很强的治疗师也有失败的案例。

治疗师在治疗开始和结束时都接受了Werbart团队的访谈——这些访谈探索了治疗师对案件的看法、他们是如何处理的，以及（追溯）本可以采取的不同处理方式。

Werbart的团队在采访中发现了一些自相矛盾的画面。

一方面，治疗师谈到了他们对这些案例深刻的第一印象；他们能够清晰地共情来访的困境，参与他们有趣的故事或坎坷经历。他们还说，他们感受到了一种联系，甚至是对来访的钦佩；治疗师的动机就是做正确的事。他们还报告说，来访似乎被这个过程所吸引，至少在表面上是这样。

然而，治疗师也报告说，从一开始，就就觉得来访开始变得不相干了。也就是Werbart团队发现的“病人的一半在接受治疗”。

最初，治疗师表示，他们乐观地认为这是一个可以解决的挑战，但随着治疗的继续，它变成了一个泥潭。每当治疗师试图解决来访没有披露的问题时，来访通常会让自己远离这些问题——来访会围绕问题进行理智思考，或者拖到会谈结束之前也不披露这些问题。

后来，一些来访变得不近人情，把治疗师当成摆设，或者他们完全取消会谈。治疗师描述了他们如何更积极地夺取控制权导致的“徒劳的战斗”，在这个过程中，治疗师的情绪会大量卷入、被来访的能量淹没。一位治疗师报告说：“我觉得我被吸入了某种深渊中。”

Andrzej Werbart, Camilla von Below, Karin Engqvist & Sofia Lind (2019) “It was like having half of the patient in therapy”: Therapists of nonimproved patients looking back on their work, Psychotherapy Research, 29:7, 894-907, DOI: 10.1080/10503307.2018.1453621

Werbart的团队推测，自相矛盾的元素——一开始的高度承诺和热情，以及后来的距离感——可能构成了失败案例整体的两个部分，即，治疗师“只是和来访更有能力、似乎运作良好的部分建立工作联盟”。

这些来访显然很敏锐，可能已经形成了闪亮、有效的防御机制，让治疗师参与进来。证据表明，一开始就低估来访问题的程度的治疗师更有可能挣扎，成功的治疗结果来自于对情况的良好解读，既不持怀疑态度，也不轻信。

在这些案例中，治疗师可能被来访的魅力所迷惑，但是，当他们姗姗来迟地开始挖得更深时，就已经处于不利地位之中了。尽管治疗师承认，这些来访没有得到改善，但他们坚持认为，他们提供的治疗是有用的——他们的来访的自我意识有所增长，并且为今后的改变奠定了基础，如果有更多的时间的话，治疗就会起效。

虽然不能排除这种解释，但治疗师如此坚持，可能反映了他们不愿意承认他们被来访的防御欺骗了。这也许是因为作为一名治疗师（尤其是在最终成功的治疗中）需要和不愉快的感觉建立连接。这是因为，想要推进治疗进程，就需要陷入困难并面对令人不安的问题。

在其中的一个疑难案例中，即使在没有明显改善的情况下，也会产生强烈的参与感、联系感和兴奋感，这可能会让人觉得这是治疗中可喜的变化，也许很难承认，这种情况不是值得庆祝的，而是值得谨慎的。

这种撕裂的画面可视为是当治疗师一厢情愿地与案主有能力、且看来功能良好的一面工作时所呈现的虚假历程。在这种情况下，治疗师的感受可与无进展案主在治疗中「原地打转」的经验相比拟。即使治疗师尝试着进行后设沟通，他们似乎仍无法成功地根据案主的核心问题来调整他们的技术。图片