划破沉默：青春期最初的、冲动的自我割伤（上）

划破沉默：青春期最初的、冲动的自我割伤

本文探讨了青少年最初的、冲动的自我割伤，并认为早期自我割伤最有可能是在起到交流功能，因为对自我伤害感到最震惊的可能是青少年自己和周围的人。笔者还认为早期的、最初的割伤症状是努力”划开”一直保持沉默的情感和家庭环境，表明割伤一般意味着涵容和象征化的失败。作者证明了割伤有可能会引起分析师强烈的感受，而分析师可以有与病人的“同调”体验。分析师感受到的部分可能还给病人。两种沟通（即病人的割伤体验和分析师被唤起的感受）的相遇可以创造一个潜在的空间。本文利用临床案例和一个16岁女孩的长期临床材料，阐明割伤通过和精神分析师的同调体验，是一种情感上无法表达状态的沟通、涵容和象征的关系。

介绍

在本文中，我重点讨论了青少年最初的、冲动性的自我割伤。我将这种割伤与一种更加根深蒂固的、仪式化的割伤进行对比，如果最初通过割伤的沟通信息没有被接收，而且促进环境没有以某种方式调整使沟通被接纳，则自我割伤就会成为一种纯粹的排他的和潜在的持久行为。我认为自我割伤意味着涵容（Bion，1962）和象征的失败。

Straker(2006)在她的论文"Signing with a scar"中讨论了更广泛的自我割伤，包括最令人不安的割伤，比如精神病性割伤，在这种割伤中，人"没有直观体验到内心的感觉"(2006: 102)，割伤是对自己存在的某种具体的确定。”Favazza(1987)整合了割伤的文化含义，特别是关于成年仪式。Anderson等人将故意自我伤害（DSH）描述为：“……企图使局势保持不变。在看似不可能的情况下，无法设想任何有益的变化，人们却试图坚持下去。年轻人经历了一种无力感和对自主的需求，而DSH则表达了这种复杂的现实。虽然这可能会阻止自杀企图，但我们认为这不是一种“应对"策略，而是年轻人被痛苦困住的一种表现。(Anderson等人，2012年：151)”

我在这里描述的是尚未达到静止的、根深蒂固的且保留着潜在希望的早期割伤。Gardner评论说：“青春期以肉体形式……变化和相关的幻想会导致身体的疏离感--即身体是不同的，是一个客体，是与自我分离的。因此，这是通过割伤进行伤害的做法所涉及的一个关键特征----即身体成为了可以被"处理"或被"惩罚"的东西，因此通过具体的身体攻击而进行间接地控制和处理。”（Gardner，2001年：61）

我同意Gardner的观点，青春期的发展过程会导致身体成为"无法控制的感情和无法控制的本能冲动的目标和接收器"（同上：61）Walsh(2012)在对研究和文献的回顾中评论说，迄今为止，美国还没有大规模的、全国性的关于割伤的流行病学研究。一项针对高中生的全州性实证研究。马萨诸塞州教育部（2004年，2012年)发现，18%的高中生在2003年和2011年都报告了非自杀性自伤(即不想死亡而自我割伤或自我烧伤)。马萨诸塞州13%的中学生在前一年报告了一次非自杀性自伤（马萨诸塞州教育部，2012）。自我割伤行为在女孩中比在男孩中更为普遍；例如，在一项针对加拿大高中生的大型研究中，13.9%的报告自我伤害的学生中有三分之二是女孩（Ross和Heath，2002）。自我伤害在青少年中似乎比成人更普遍。Briere和Gil(1998)利用了全国性的抽样，对美国成年人进行随机抽样调查。其中，4%的人报告说至少偶尔有自我伤害行为（与上面提到的18%的马萨诸塞州高中生或13.9%的加拿大高中生相比较）。Walsh报告说，自我伤害者的民族、种族和经济背景范围很广泛，并指出自我伤害的平均发病年龄为12-14岁，女性可能更容易割伤或掐伤，而男性可能喜欢更有攻击性的方法，如自我击打或打墙"（Laye-Gindhu和Schonert-Reichl，2005，2012：40）。

皮肤容器的破坏

与其他强调了消化的生理过程的自我毁灭行为相比，比如暴饮暴食、催吐、饥饿等，割伤更强调了皮肤的意义。皮肤是早期爱或痛苦的身体/情感接触的场所。皮肤将身体容纳在一起，特别是表现了我们如何被容纳在一起（Anzieu, 1989; Bick, 1968）。容纳的中断很容易通过皮肤的破裂来表达。

临床案例

'Marcus'是一个13岁的男孩，诊断为抑郁症。他的母亲在他8岁时曾自杀未遂，把Marcus吓得不轻。父母都忙于自己的生活，经常出差。Marcus经常被留在管家或其他家政人员身边。在我们工作的这段时间里，他正在处理对父母失望的痛苦感受，并尝试和我在一起有种家的感觉。母亲刚出国一周，之前的治疗计划取消了。我觉得Marcus很讨人喜欢，情感也很生动。我一直期待着能见到他。随着治疗时间进行，我和Marcus设置了我们可以一起玩的游戏。

M: 我觉得，Kate [他的管家]没有买到我的酸味糖，真是太逊了。她只看了几家店。

T: 你觉得她并没有真的很努力，否则她可以找到你最喜欢的糖果？

M: 是的。

T: 最重要的是，你妈妈不在，我周五也不在这里。你可能会觉得如果我真的关心你，我就会在这里。(停顿)有的时候你不知道你能依靠谁。

M: (点点头，从膝盖上拉下一块伤疤—他穿着短裤。鲜血顺着他的腿往下涌）。

T: (我感到震惊和惊恐。Marcus要求去卫生间把血迹清理掉，然后回来）。

M: 不结痂的话会不会留疤？

T: 不结痂是不会痊愈的。你不知道该靠谁，而且还伤害了自己。

M: 我并不是想伤害自己，我只是在结痂的时候会这样做。

T: 但我认为，当一个人感到无人照顾，就像他们很难为自己着想一样，会发生这样的事儿。

M: (点头。他回头看了看这个互动发生时我们正在进行的游戏） 你有三次赢的机会，我没有任何机会。

T: 我觉得你肯定很关心你能依靠谁。

M: (点头)

T: 但我并不是说你没有任何机会。其中一个机会就是了解这些事情，和我一起思考。

M: 你有iPod吗？我有一些新的音乐，我可以给你播放。我下次会带我的iPod。

临床案例的讨论

此时，我觉得他已经原谅了我说了一些太让他伤心的话，这好像也使他再次对我作为一个人的存在有了感受。我得去提供糖果，给他包扎腿。但我也觉得，他已经理解了我说的他的感觉中被忽视然后注定失败。我想，他能够感受到，即使我对他的陪伴有差距，但他也能回想我们在一起的感觉。

Marcus拔掉痂皮的动作非常突然，让人感觉不到他到底是在夸张还是挑衅，也不觉得他是在有意识地对我表达愤怒。马库斯自发地在身体上发起了一个动作，在没有任何意识的情况下，似乎完全展现了一种没有被父母性皮肤保护且任其流血的感觉。他的动作也传达了一种感觉，即我的评论让他面临无法控制的痛苦。我说话的时候，并没有感到与他的情绪状态不同步。但是，现在回想起来，他的流血让我意识到，我并没有接触到他的体验中未被调解的部分。我对突然涌出的鲜血感到惊恐，同时也觉得在某种程度上是我造成的。他的行为表达了他痛苦的原始性，也唤起了我的体验，那是一种我作为父母而无意中造成他痛苦的体验。Marcus的身体行为传达了—比任何语言都要直接—他强烈未被保护的感觉。

Marcus通过身体展示了内心发生的事情。这一连串的动作引发了这样一个问题：青春期时对肉体进行的行为，什么是象征性的，什么不是象征性的。显然，Marcus的行为并不是通常意义上的象征，即把感情转化为一种可以思考或梦到的形式。然而，他的行为似乎完美地表现了他的情感状态：原始象征地—同时向象征趋近。这是Marcus表达“还未被思考的东西”的尝试。回想起来，我相信Marcus撕掉膝盖上的痂皮，突破了一种痛苦、抑郁的情绪。虽然这件事让人难过，但却打破了他抑郁状态的隔离。这样的行为表明了身体和精神痛苦的紧密交织。在想到这件事的时候，我想起了Green（1975）对”象征”一词的原始定义，即“一个被切成两半的物体，当携带它的人能够将两块组合起来时，就承认了它的存在”（Dictionnaires Le Robert）。Green还提到：难道这不是在精神分析设置中发生的吗？这个定义中没有任何内容表明一个象征的两个部分是平等的。因此，即使精神分析工作中分析师作出巨大的努力，在他在脑海中形成一幅病人心理功能的意象，他也会通过观察自己身上的同源过程，提供病人身上所缺少的东西……通过理解沟通的来源和构成之间的关系。但最终真正的分析对象既不在患者一方，也不在分析师这一方，而是在两种沟通的相遇中，在他们之间构成的潜在空间中……一个基本条件是在患者和分析师之间建立同调互补的关系(Green，1975：12)。

和Marcus在一起的时候，这种转化为象征性的东西需要我们两个人的努力。他做出了让我震惊的行为，让我接触到他的情感状态。这时，我可以做一件更符合他内心世界的心理工作。我的惊恐与我的病人的惊恐体验是同频的，当他感到过度暴露时，这种过度暴露是由父母带来的创伤和忽视，以及替代照顾者的笨拙努力。他的行动使我更多地停留在负性移情中。我给他带来了痛苦，且未能充分保护他免受痛苦。可能他撕掉痂皮，既是和自己的沟通，也是和我的沟通。然而，要想真正的感受到情感的意义，这样的行动需要在他人的心目中被看到和了解。Green强调分析师的同调过程，与Bion对投射性认同、遐想和涵容的交流功能的理解一致。

在理解青少年用身体表达的交流功能，有时"象征的"或"原象征的"这样的词会让人觉得与自我割伤这种出自本能的行为相距甚远。Green的概念有助于帮助我们理解这一点。青少年的自我破坏行为需要得到另一个”部分”的满足，才不至于成为空洞的挣扎或潜在的既定防御。当青少年伤害自己的身体时，通过这种有力的刺激，这个行为作为病人“缺少的部分”需要通过分析师的心理工作才能满足理解交流的功能。青少年需要通过对身体造成的伤害来理解情感的意义。如果伤口和切口没有情感意义，青少年就会形成一种越来越机械化的与自己连接的方式："这是我做的事情"。事实上，当一种身体症状长期存在时，它的情感意义可能越来越少。

虽然不是割伤本身，但上述事件似乎接近于某种自我割伤，可能都是一种最初的冲动与矛盾的交流形式。割伤，就像身体上的任何动作一样，可以变得仪式化，在某一时刻，不像是一种无意识的为了沟通做出次的努力，而更像是一种容纳自己不要破碎的方式。割伤有可能引发象征意义，但其前提是Green(1975)对两个部分共同发展的阐释。

Lemma(2010)评论说，不应假定改变身体是病态的。她指出，关于身体的行为可以成为学习的来源—例如"什么才像我？"--而不是强迫性动作，即不允许思考和感受。尤其是青少年，他们通过行为来学习。我同意Lemma的观点，不能从外部判断症状，必须考虑内部含义--如创造性或破坏性的因素。我想补充的是，对身体发起的行为被他人情感接纳的方式，与身体行为的意义有很大联系。

自我割伤本身就是对身体发起的一种行为，它既可以用来表达，也可以用来切断情感体验。从某种意义上说，它改变了心理位置，从情感痛苦到身体专注。因此，割伤可以使其远离混乱的感情，并提供了一个被阐述和被理解的机会。它可以成为对情感问题机械化的反应，疤痕可以成为荣誉的徽章，而不是求助的呐喊。最初的割伤经历也会使主体受到冲击，导致需要与之沟通。在最初时期，自我割伤的青少年经常向别人展示他或她的伤口，通过眼前的紧急情感问题，开始执行象征的另一个”部分”意义。在我的私人执业中，我收到过几个学校辅导员的转介，正在进行自我割伤的青少年朋友找到了他们，或者朋友鼓励正在自我割伤的青少年与辅导员交谈。如果变得更加仪式化的割伤，可能会被认为是因为没有遇到一个能够提供匹配的促进性环境，正如Green所说。主体被留在心理隔离中，独自面对他们的割伤，问题会变得越发根深蒂固。

割伤与被割伤—内部客体关系

自我割伤的青少年间接地传达了她与身体的扭曲关系。这些令人不安的症状往往是在青春期发展起来的，因为以前的人格组织必须转变，青春期的体验有可能使青少年被兴奋和攻击淹没。Anderson (2005）将这种症状描述”潜在地抓住了内部客体关系的两面。”他认为他的青少年患者的割伤行为是无意识地表达了早期对虐待性父母的认同。割伤既可以代表对“客体”的攻击，也可以代表对“虐待客体”的认同。这种概念化是有用的，因为分析师会发现他们努力治疗那些既对自己施加虐待又遭受虐待的病人。不过，在治疗那些几乎不能用语言表达自己为什么要自我割伤的青少年时，表达这种内在动力可能会让其无法理解。即使是能说出部分故事的患者，也会在一段时间内无法知道自我破坏的意义。通常，分析者在了解潜在的幻想之前，必须努力解决病人自我伤害的情感体验。

临床案例

“Steven”处于青少年晚期，他在某些方面很聪明，口才也很好，但他很容易爆发疯狂的自我破坏行为：打人、砍人、扔东西、毁东西。这些行为在我不在的时候发生得最频繁。我觉得自己被他的自我破坏行为所控制。与他在家里的自毁行为相一致，他在某些时候会对我大发雷霆，让我感到压抑，无法思考。在一次这样的咆哮中，我制止了他，并说我认为在他所营造的氛围中，我们无法真正思考。后来他告诉我，他被我说的话打动了。我们最终明白，他的爆发是表达了他小时候的混乱经历，他的母亲是个精神混乱的人并控制着父亲。

临床案例的讨论

我在评论他强烈的情绪体验时，并没有想到这样的解释。有时，在现场阐述情绪起到的作用是，让在自我破坏的无意识意义更接近有意识。Steven意识到，他以为我会像他父亲面对母亲的暴虐一样被动。他对我阻止他的能力的认同，促使他逐渐控制了自己的自我破坏行为。我认为阐明这种无意识的动力是有用的，因为我们之前工作中当我不在的时候，当他感到被抛回他’施受虐’的内部客体关系时，他感到多么无助。虽然此时他的父母已经离婚并且不再被困在一个疯狂的场景中，由于他与父母的疏离程度，这对他并没有什么帮助。

划开家庭的沉默

经常自我割伤的青少年往往很难将情绪用语言表达出来。根据我的临床经验，割伤的青少年可能表现为几乎不说话，或者是言语过激，但在其背后却有复杂的情感和家庭环境而一直不被人意识。青少年之所以会采取自我破坏的行动，往往与家庭无法处理核心情绪有关。

临床案例

'Lena'，一个16岁的女孩，在看到自己最好的朋友和一个她觉得'恶心'的男孩亲热后，第一次割伤自己。当她开始治疗时，她从“恶心”的联想到了她的父亲。当她说到父母时，她的态度让我想起了我曾经接触过的一些被收养的孩子，他们觉得父母的负担特别重，幻想着“真正的”孩子会比他们更好。

我对Lena说，她的感受让我想起了一些被收养的孩子。她告诉我，她实际上是被收养的 —— 我与她父母见面时，她父母没有告诉我这个事实。我开始明白，父母非常想把Lena当成自己的孩子，但没有给她留下任何空间去让她接受自己是被收养的，包括她对亲生父母的幻想。

当Lena长成青少年后，还是没有为她与收养相关且不断变化的感情留出心理空间。青少年对收养的感觉和幻想可能会因青春期特有的，即性和身份的斗争而有不同的重构。虽然Lena的父母在其职业生活中非常善于表达，但他们一直未能与女儿就其身世进行情感对话。

Lena最初的自我割伤（其中包括对她最好的朋友与一个男孩亲热的刺激、嫉妒和反感的过度体验）导致Lena向这位朋友展示她的割伤。这在心理学上是有道理的，因为她对这个女孩的感觉的确导致了她的自我割伤。后来这位朋友带Lena去找学校的辅导员，正如我所指出的，辅导员介绍她去治疗。Lena的自残似乎"划开"了一种沉默，以她的朋友认真对待她开始。

临床案例

“Avery”也是以类似的方式来找我。她割伤了自己，后来告诉了她的一个朋友，朋友又告诉了学校的辅导员。尽管学校给予高度关注，她的母亲似乎想逃避带她来见我。当我终于见到她的母亲，而后又见到这个女孩时，我才知道在这个女孩和她的两个哥哥还小的时候，父亲就因心脏病去世了。这本身就很悲惨，更糟糕是父亲拒绝了治疗，如果当时治疗得当，他的死亡很可能是可以避免的。此外，这个女孩因膝盖先天性畸形而反复接受手术。母亲和女孩一开始似乎都坚持认为她"没事"。在一次与女孩的会谈中，我评论说：“如果一直要感觉自己没事，可能会感觉像穿了一件紧身衣"。她回答说：“手术并不是什么大不了的事，即使是，我也不知道"。她似乎开始突破最初对家庭痛苦的否定以重新考虑如何看待自己。同时她报告了一个梦，梦中她所有的家庭成员都在场，包括她的父亲。在梦中她是一个青少年--表达了她在重新思考家庭中的意义。不幸的是，在几次见面后，她的母亲就打电话来停止了Avery的治疗，说她"很好"。

临床案例的讨论

情感上的困扰在Avery的家庭里显然是被回避和隔离的。和Lena一样，复杂而动荡的情绪在家庭中不被允许表达。两个家庭都对情绪问题相当否定。割伤似乎是允许表达情绪的意义。Lena的父母会更意识到他们女儿正在挣扎且需要更多的家庭沟通。

割伤意味着家庭和儿童都没有能力去表达情感。Straker写道：“自我割伤根本上是对感受的语言困难"（2006：95）。Lena的家庭逐渐挣扎着允许令人不安的感情出现。Avery的母亲结束了治疗过程，也可能是结束了她去了解女儿在自我割伤中传达的信息的过程。

作者：Mary T. Brady
翻译：义  煊
校对：杜净译
来源：心译心理 公众号

Brady, & Mary, T. . (2014). Cutting the silence: initial, impulsive self-cutting in adolescence.Journal of Child Psychotherapy, 40(3), 287-301. DOI： 10.1080/0075417X.2014.965430