儿童抑郁症的描述：发展过程中的症状学

诊断儿童的抑郁症并不容易（Kerns and Lieberman ,1993)。当孩子表现出持续的抑郁状态或者几乎完全无法从生活中常见的奖励和强化中获得快乐，对先前可以引起愉悦、兴奋或者好奇心的活动表现出失去了兴趣时，就可诊断为抑郁症或相关情绪障碍（Puig - Antich ,1985)。 SM - IV (1994）对重度抑郁症的诊断标准要求，在大量的可能症状和征候列表中符合5个或以上的症状特征，且必须在两周或更长时间内续出现。这些症状也必须表现出相对于过去功能的改变。此外，至有一种症状必须包括情绪低落或者明显的对快乐或兴趣的丧失。这列表中一些符合条件的症状包括：主观报告的情绪变化或悲伤、丧失兴趣、正常饮食习惯和体重正常维持方面的重大改变、睡眠障碍、精神躁动、疲劳、无处不在的无价值感或内疚感、认知功能减退、难以集中意志力和有死亡或者自杀的念头。

在评定和评估儿童时，必须非常谨慎地解释这些诊断症状。针对儿童年龄组到青春期前的年龄组的抑郁症诊断和治疗，都必须基于发展过程背景下的精神病理症状的考虑。朱尔斯·本布拉德（Jules nporad）指出，“临床表现、病因和治疗选择因年龄的不同而有很大差异，临床人员在对疾病的理解和治疗过程中必须灵活” Arieti and nporad ,1978)。不仅是发展差异和年龄阶段相关，敏锐的医生也必须警惕可能会在儿童身上发生的各种表现形式和表达方式。虽然在儿童和成人中情绪障碍的标准基本相似，但是在不同的发展时期，这些行为肯定会以不同的方式呈现出来（Dulcan and Popper ,1991)。值得注意的是天真的孩子往往会把他们的抑郁情绪和特征隐藏于一些更容易识别的问题（例如学业失败、害羞和社交退缩）或者自我怀疑和低自尊这些不易察觉的表现背后。

儿童抑郁的存在可能会使忧心忡忡的父母和家庭成员感到恐惧。它也有可能被伪装，因此，即使是最有经验的临床工作者，也会面临诊断上的挑战。抑郁的孩子得不到诊断或者被误诊是很常见的事。人们通常会认为孩子只是行为问题，然而，像悲伤、哭泣、付诸行动、退缩、低自尊、孩子对日常生活失去兴趣和／或快乐等情况都应该被视为是一种呼救。

儿童抑郁症的临床表现可以是直接或是间接（隐蔽）的。抑郁症的症状在其所有的变迁中，必然会以无数种令人意想不到的形式呈现。

例如，年龄较小的儿童可能会表现出分离焦虑，害怕陌生人，恐惧性回避的症状。潜伏期的孩子可能表现出特定行为模式的改变。原本合群友好，善于社交的孩子可能突然会以害羞和回避的方式回应。聪明孩子的学业和整体成绩可能会有明显下降。原本彬彬有礼的孩子也有可能开始胡闹，频繁爆发脾气。他们可能会更多与父母、同伴、老师有攻击性和辱骂性的语言。没有攻击性的孩子也可能变成了操场上的恶霸。与此相反，那些性格外向，在同龄人中很受欢迎的孩子可能会变得郁郁寡欢和社交退缩；他们可能会拒绝参与正常的游戏。

在这个年龄本该独立而且自信地自我表达的男孩和女孩可能会变得郁郁寡欢和沉默。成人在儿童的生活中可能会开始注意到他们注意力和集中力的显著下降。平常能够游戏、阅读、看电视或者在相对较长的时间内进行适当沟通的孩子，可能拒绝在任何合理的时间参与这些活动。他们很快就会厌烦。这些具体的症状可能与注意缺陷／多动障碍相混淆，那么潜在的抑郁症就可能被忽略了。这些不同的行为、认知、情感和社交症状及特征可能是直接表现出来的，也可能会更加隐蔽和被掩盖。此外，它们可能单独存在，或者以多种组合的形式存在。无论如何，它们都须在适当的发展阶段和过程的背景下被评估、诊断、理解和治疗。

需要值得注意的是，对潜伏期之前的儿童进行的抑郁症研究表明，抑郁症的症状可能是与其他儿童期障碍共存的。大量的研究和治疗干预的方式已经探讨了这个问题以及儿童情感障碍不确定的特征及影响。有证据表明，行为障碍和抑郁的风险在发育严重滞后和缺乏社交技能的儿童中会增加。同样，研究显示，有与对立违抗障碍相关症状的青少年可能有罹患轻度抑郁症和相关的情感障碍的风险（Wenning et al .,1993)。

无论从破坏性的结构还是从其导致功能丧失的特性上来说，抑郁症都不会只表现为单一的症状。它是一种综合征，儿童会通过无数种途径去体验和表达这种持续性和广泛性的障碍所带来的情绪、行为、认知和社会影响。虽然心境恶劣（悲伤）的情绪不一定是儿童抑郁所独有的（Carlson and Cantwell ,1979; Stark ,1990)，但它通常是情感障碍主要的以及最明显的标志。有证据表明，心境恶劣通常与多种相关特征相结合，例如哭泣、兴趣缺失、嗜睡、低自尊、自怜、自我否定、回避、饮食或睡眠障碍、自杀倾向等。

无论何种独特的症候群，悲伤体验的现象学表征都无疑是该疾病严重程度的主要指标之一。体验到更加严重的和临床相关水平的抑郁的儿童极有可能是正在经历内源性抑郁。从另外一方面来讲，那些抑郁相对较轻的人，可能是对短期内遭遇的不愉快经历或者相对当前的丧失做出的反应。

悲伤或者焦虑症状的严重程度涉及两个时间维度的变量。第一个变量是儿童在一天之中感受到悲伤的时间。这种悲伤感有可能是短暂的、转瞬即逝的，也有可能是萦绕一整天的、势不可当的。第二个变量是这种情感障碍持续的时间。悲伤的感觉是持续一天、一周、一个月还是一年？在评价情感障碍的严重程度时，这两个时间持续越长，症状严重程度就越高、持续性越强，也越难治愈。

除了对抑郁症症状可能假设的各种组合保持警觉之外，对治疗师来说，考虑到儿童行为的“适龄性”也是很重要的。任何治疗结构和治疗目标的制定都必须在儿童发展水平的框架内进行。很少有治疗师会认为在学龄前的儿童会拥有青少年的假设推理能力。同样，临床工作者也不会期望一个正常的青春期孩子在玩一个蹒跚学步的孩子的玩具时会觉得很愉快。然而，除了充分认识到发展水平和年龄适宜性，在治疗评估中考虑儿童在各领域的发展成就和进展的不平衡也是尤为重要的。事实上，发展并不总是遵循一个平稳且严格可预测的过程。

儿童会在不同的功能领域以不同的速度发展。环境可能会让一些孩子扮演不合适的角色，并且对他们提出不同寻常的期望和要求。当考虑到儿童的发展规则以及人类发展中可能会呈现的独特形式和迂回时，须记得古人云：凡是规则，皆有例外。奥康纳（O'Connor ,1991）在他关于伪成熟儿童特征以及这些特征对其以及其所处环境中他人的影响这一讨论中阐述了这一点。

通常，抑郁会导致这些孩子体力、运动技能和心理情感耐受力的丧失。他们的动作和反应会明显减慢。因此，与同龄儿童相比，他们的行为可能显得更加可控和成熟（伪成熟）。

例如，他们可能会变得一直沉默寡言，孤僻回避。随着时间推移，家长、老师和同伴们开始期望这些孩子在任何时候、任何情况下都更像一个成年人一样。如果当他们真的以自己适龄的方式行事，其他人会觉得很惊讶。人们可能变得过于苛刻和挑剔。他们不期待，也不允许这种伪成熟方式有任何偏差。在这种情况下，成人样的行为和反应实际上掩盖了抑郁症的本质和严重程度。不幸的是，由于其他人逐渐开始期待和要求这些伪成熟行为，在本质上来说，这正是在阻止这些孩子表现得像儿童一样。游戏治疗是特别适合他们的。它提供了一个机会，让他们以一种与自己实际年龄相符的方式进行表达、演绎和反应。

鉴于抑郁综合征表现方式的多样性和隐匿性，以及发育过程的复杂性，抑郁症儿童不能被充分识别也就不足为奇了。我们还必须记住另一个重要因素，在我们的文化中有一种普遍存在的信仰——童年时代是纯真和幸福的。这种文化迷思排除了儿童期重度抑郁症的存在。抑郁症往往被误认为是孩子正在经历的“一个阶段”。许多没有快乐童年的成年人宁愿把自己看作是例外而不是常规（Stark ,1990)。在生命早期对任何不快乐的压抑和否认，往往会使一个谬见更加根深蒂固，即人们都是无忧无虑自然而然地就长大了。儿童抑郁症常常被认为是一种暂时的消沉、郁郁寡欢或者消极的过程。它会过去的，或许我们愿意去这么认为。这种信仰并没有认识到抑郁症状和特性的强度和影响。它还否认并且削弱了儿童真正的痛苦和悲伤。这可能会让孩子觉得没人能理解他。更重要的是，他可能会认为：“没有人真的相信我有多难过。”我们只能希望孩子不会最终认为没有人真正地关心他。

我们必须还要认识到一种趋势，即如果抑郁症出现在儿童时期，它不仅是非典型性的，也可能是对某些现有事件的暂时反应。因此，我们认为只要简单地改变不愉快的事情，就可以消除抑郁。虽然这在某些情况下确实也是一种有效的解决办法，但是对有些儿童来说，即使是积极的或者建设性的环境干预也是不足以疗愈他们。本波拉德（Arieti and Bemporad ,1978）认为，对非常年幼的孩子来说，抑郁状态通常是对环境中一些易识别的压力作出的反应。他认为，年幼的孩子会因为生病、被家长批评或忽视而感到心烦意乱。然而，情况并非总是如此。抑郁症并不总是一种应性障碍。

此外，抑郁症的原因也不总是那么容易识别的。当然，每个年龄段的孩子都有能力去体验适应反应。他们可能在应对生活中的压力时遇到困难。还应指出的是，各个年龄阶段的孩子都有能力去体验各种各样性质复杂的真正的抑郁症。我们必须学会谨慎，避免因为孩子的世界看上去好好的，就忽略抑郁症真实存在的可能性。再一次提醒大家，儿童抑郁症可能是隐藏得很深的。它不仅难以识别，而且其根源并不总是可以追溯到可识别的不愉快事件或者丧失的。