青少年的前自杀（pre-suicide）状态

译者：王蕾（CAPIP）

选自：Working in the dark: understanding the pre-suicide state of mind, chapter 8, 63-73, Routledge: Oxon and New York

《Working in the dark》

《在黑暗中工作》聚焦于作者对个体自杀前心理状态的理解，基于他们与众多有自杀倾向的人士打交道的经验，尤其关注那些在治疗期间试图自杀的人。本书探讨了如何倾听有自杀倾向者的过往经历、他们主要人际关系的本质以及他们有意识和无意识的交流方式。

Campbell, D. & Hale, R. 通过提供有关自杀未遂的处理建议以及事后如何跟进的指导，探讨了自杀未遂对亲属、朋友以及与自杀者有关的人所造成的强烈情感冲击。书中确立了诸如青少年自杀幻想和自杀前状态等关键概念，并通过临床案例、个案研究、康复者的反思以及与专业人士的讨论，描绘了自杀前的心理状态。

《在黑暗中工作》一书将吸引社会工作者、缓刑监督官、护士、心理学家、咨询师、心理治疗师、精神分析学家以及那些与曾试图自杀或即将自杀的人打交道的医生的兴趣。该文献是CAPIP-2025年度大师课教材之一

正文部分：

发育和青春期发展的影响

从事自杀青少年工作的专业人员认识到，他们对患者安全的担忧并没有错。在英国，年轻人自杀是一个主要的心理健康问题。自杀占15-24岁年轻人所有死亡人数的20%，是年轻人中仅次于意外死亡的第二大常见死因。每年约有19000名年轻人试图自杀，其中约700人因此死亡。15至19岁的年轻女性是最有可能试图自杀的群体；然而，年轻男性更有可能因他们的试图自杀而死亡。最新数据显示，在自杀人数和自杀率方面，20-24岁年龄组的性别差异最大，男性自杀人数与女性自杀人数之比为5:1（卫生部Department of Health，2014年，第6页）。虽然自杀在15至24岁的青少年和年轻人中更为普遍，但20世纪90年代美国的研究表明，5至14岁年龄组的自杀率呈上升趋势（Pfeffer，1990）。在英国，10岁以下儿童的自杀裁定数据没有传回。然而，有一些指标表明，这一趋势正在英国出现。2012年，10-14岁儿童死亡人数为6人，相比2011年的9人有所减少（卫生部，2014年）。美国国家防止儿童虐待协会（National Society for Prevention of Cruelty to Children）的一份报告经过联系三年的调查发现（Harker，Jutte，Murphy，Bentley，Miller&Fitch，2013），死亡人数的减少可能是由于心理咨询次数的增加，对自杀的感觉或自残是心理咨询中关心的主要问题。

自杀行为自身特殊性和多决定性的特质以及青少年发展的复杂性迫使那些与自杀青少年一起工作的人进一步发展他们的理论和临床技术。精神分析的早期开始，精神分析学家就一直在探索青春期自杀的主题，这并不足为奇。

正如我们之前提到的，维也纳精神分析学会于1910年举办了一场题为“自杀：特别是年轻学生的自杀”的研讨会。Wilhelm Stekel（1910）在研讨会上的贡献将复仇确定为自杀行为的动机因素。“我倾向于认为以牙还牙原则在这里起着决定性的作用。从未想过要杀死另一个人或从未至少有过希望另一个人死掉的愿望的人是不会自杀的。”然后他探讨了自杀的年轻人与其父/母之间的关系本质：“孩子想抢走父母最重要、最珍贵的财产，即自己的生命。”。孩子知道这样他会造成最大的痛苦。因此，孩子施加在自己身上的惩罚同时也是他施加在给其带来痛苦的人身上的惩罚”（第87-89页）。

青春期的两个特征，我们将在本章中进一步探讨，使青少年特别容易自杀，并经常引起那些与自杀青少年一起工作的人的严重关注：1）发育带来的身体和荷尔蒙变化的后果，2）青春期冲动和防御的不稳定（labile）性质。第一个特征迫使青少年的身体成为精神活动的中心，成为兴奋、着迷和好奇的源泉。青少年对正在发展性能力和攻击性的身体相当着迷，因此这一部分会被整合到他们的自我形象和人际关系中。同一个身体也可能是混淆和焦虑的来源。发育性改变使早先压抑的俄狄浦斯幻想复活，而这给青少年的防御带来了压力。

简单谈谈我们如何看待俄狄浦斯情结。我们在幼儿身上观察到一系列和他们父母有关的复杂幻想和感受（真实的和/或想象的），弗洛伊德认为这与希腊俄狄浦斯神话的动力相呼应。精神分析学家对俄狄浦斯期的时间有不同的看法。最初，人们认为俄狄浦斯期通常发生在大约三年半到六年左右。克莱茵派分析师认为，俄狄浦斯期开始得更早。然而，就我们的主题而言，我们关心的不是开始时间，而是俄狄浦斯情结本身的性质。俄狄浦斯期的发展通常是靠与同性父母的性竞争，以及对出生和怀孕的幻想带来的复杂感受达成的。俄狄浦斯情结的成功和解“产生了乱伦屏障的创生，代际界限的接受，生命时间维度的进入，对等待和努力的价值的尊重，并形成了超我”（Akhtar，2009）。当一个孩子因任何原因无法度过俄狄浦斯期时，他们可能很容易发展出神经质的冲突和症状，或者经历崩溃。这些原初的俄狄浦斯情结和潜意识幻想随着青春期发育的开始再次复活，并在一个新的性成年的身体之中被修通。

青春期的第二个特征是流动性和灵活性，这使得这一发展阶段具有内在的不稳定性。风险、实验和不可预测性是进一步发展的必要条件。正常的进步往往是进两步，退一步。然而，一些青少年可能无法前进，反而退行到婴儿化的防御和具体思考，以抵御难以忍受的混淆状态或焦虑状态。由退行状态引发的自杀想法和/或行为不仅令人混淆和羞愧，但也让其获得满足，因此，正如Biven和Daldin（2005，第41页）所提请我们注意的那样，它代表了一种妥协的形成。

当偏执和具体思维伴随着对投射机制的依赖时，身体可能会成为投射和偏执妄想的客体。青春期也是一个行动化的时期，因为青少年会尝试新的行为，并练习全能幻想。当青少年的身体被视为令人抓狂的想法和感觉的来源时，它可能会成为自残（cutting）和自杀形式活跃攻击的靶子，或者成为神经性厌食症中更隐蔽的自杀形式的目标。正是原始防御和已经不稳定的青少年采取行动的倾向相结合，显著增加了这一发展阶段施行自杀和自我毁灭的风险。

发育对身体意象的影响

1905年，弗洛伊德（1905）发表了《性学三论》，这是精神分析思想对青春期主题思考的第一次实质性贡献。在第三章“青春期发育的转化”（‘The Transformations of Puberty’）中，弗洛伊德确定了青春期发育开始时激活的三个变化：1）生殖器作为主要性感区的出现，在此之前主要性感区是由口腔和肛门构成的本能，2）从以自欲为主的性的取向转变为寻找性客体的取向，以及3）从固有的双性特质中巩固被动和主动、男性和女性的性格特征。尽管弗洛伊德不是第一个认识到人类双性特质存在的人，但他将行为、体质和心理上的双性特质作为其性理论的基石之一。通过这种方式，弗洛伊德为精神分析学理解发育、青春期、精神病理学和成人性征之间的关系奠定了基础。我们印象深刻的是，两性父母都是认同和欲望的客体，以至于所有人都有男性和女性的态度以及同性恋和异性恋的情欲倾向。青少年对这三种改变所引发的冲突的反应和解决决定了最终性组织的特点。我们也意识到，一些青少年对自己的婴儿性冲动、手淫习惯和幻想以及双性特质感到混淆和羞愧，以至于他们否认或攻击自己性的身体。这些青少年往往有自杀的风险。

女性身体意象（The female body image）

在发育之前，小女孩不得不与一个令人沮丧的现实作斗争，即她无法通过生育自己的孩子来与母亲竞争。通常，女孩通过接受性和代际差异的现实来应对这种自恋的创伤（Chassegue-Smilgal，1985），并坚持一个母性的和异性恋的母亲意象，在发育期间及之后，当她的子宫发展出维持生命的能力，她的阴蒂和阴道可以在性交中舒适地使用时，女孩可以更充分地与母亲意象认同（Laufer&Laufer，1989）。

随着青春期发育的到来，俄狄浦斯和前俄狄浦斯的吸引力和竞争重新出现，但存在根本差异：肌肉组织和生殖器官完成了发育，使女孩有能力生育父亲的孩子，并展开了对母亲的死亡愿望。由于身体的性成熟和乱伦禁忌的影响，青春期女孩面临着两项主要任务：从父母那里接管对身体的照顾和保护，以及与非乱伦对象发展异性恋关系。

青春期也复活了内化的俄狄浦斯父亲和内化的前俄狄浦斯父亲的概念。青春期女孩在前俄狄浦斯父亲心目中占有一席之地的经历，为其在俄狄浦斯情结消融中父亲不再是父亲，而是一个性伴侣时而感到失去父亲提供了慰藉，也为其接受俄狄浦斯父亲作为乱伦屏障的代表提供了动力，这个经历可以在青春期复活，并在早期冲突被重新处理时提供内部支持。

然而，对被母亲遗弃或吞没的持续焦虑可能会引起对母亲不可调和的敌意，并导致青春期女孩通过接管喂养功能、控制摄入量或通过绝食或呕出摄入的食物来主动拒绝食物，从而攻击母亲的施虐性喂养行为（sadistic feeding behaviour）。孩子分裂出来的一个部分与施暴者——母亲——认同，他们感觉自己被这个母亲抛弃，任其自生自灭，或他们被强行投喂的不恰当食物所支配。在这种无意识的心智状态下，代表坏的、贪婪的孩子自体（child-self）的身体受到了攻击。最严重的进食障碍病例，如神经性厌食症和暴食症，都是隐性自杀。

在另一种情况下，不惜一切代价地试图接近一个不可得的母亲可能会在女孩身上引起无法接受的同性恋焦虑（unacceptable homosexual anxieties），并导致她放弃身体的女性意象，因为具有女性意象会让她感受到与具有威胁性的母亲（threatening mother）靠的太近。当女孩在父亲身上寻找替代母亲或一个成功的俄狄浦斯依恋因父亲的缺席或不可得而受挫时，发育期的女孩可能会通过将自己的身体与父亲身体认同来来寻求安全感和补偿。如果这种对父亲身体的认同持续到发育期以后，青春期女孩可能会认为她非女性的身体是无法孕育小孩的。怀上小孩可能成了让青春期女孩能感受到填补与母亲疏远留下的空虚以及克服对拥有非女性身体的恐惧的唯一途径（Laufer&Laufer，1984）。当怀孕不能作为一种选择或作为一种解决方案也失败时，青春期女孩可能会通过自残（self-mutilation）主动攻击自己的身体，或在自杀成为可行的解决方案时，试图彻底摆脱她的非女性身体。

男性身体意象（The male body image）

在发育之前，小男孩不得不接受这样一个事实，即他无法在争夺母亲性关注的战斗中与父亲强大的阴茎和力量竞争。在潜伏期，男孩和女孩一样，会意识到俄狄浦斯愿望无法得到满足，并接受性别和代际差异。然而，男孩试图保持一个强大的异性恋父亲的积极意象，以便在发育期间和之后，当他的生殖器具有使女性受孕的能力时，能更充分地与之认同。

随着青春期发育的开始，俄狄浦斯和前俄狄浦斯的吸引和竞争带着和影响女孩们相同的基本差异重新出现，这指的是：肌肉组织和生殖器官完成发育，使男孩有能力使母亲受孕，并展开了对父亲的死亡愿望。由于身体的性成熟和乱伦禁忌的影响，青春期男孩和女孩一样，面临着两项主要任务：从父母那里接管身体的照顾和保护，以及与非乱伦对象发展异性关系。

发育也使内化的俄狄浦斯父亲和内化的前俄狄浦斯父亲复活。这个青春期男孩在前俄狄浦斯父亲心目中占有一席之地的经历，为其在俄狄浦斯情结消融中母亲不再是母亲，而是一个性伴侣时而感到失去母亲提供了慰藉。对父亲和积极依恋和认同以及同辈支持也为其接受俄狄浦斯竞争作为乱伦屏障的代表提供了动力，前俄期经历也可以在青春期复活，并在早期冲突被重新处理时提供内部支持。

男孩和女孩在发育前对父亲的依恋失败或病态依恋的直接后果是，在孩子寻求安全感和滋养的过程中，对母亲的依赖和依恋增加。如果这个母亲没有具备一个男孩可以认同的正向的父性意象，或她为了满足自己的需求而自恋地与儿子相连，这个男孩可能会和那些前俄狄浦斯期核心情结的女孩一样，会有被吞没和被遗弃的恐惧。

前生殖器焦虑的持续存在可能会使以生殖器为导向的异性恋俄狄浦斯幻想变得太危险而无法产生兴趣，并可能破坏男孩发展的努力，他不能寻找合适的男性对象来认同，难以与母亲分离并声称自己的身体是自己的。因俄狄浦斯期发展和解的失败而产生的冲突将在青春期重新出现，并可能导致对一个切实的阳具身体意象的拒绝，并导向同性恋或自杀的打算。

青春期的同性恋

青春期对同性恋幻想和活动的羞耻感和内疚感可能会导致一些年轻人考虑自杀，即杀死一个被认为异常或变态的身体。然而，青春期的同性恋经常被青少年和成年人，以及专业和非专业人士误解。我们认为，对同性恋的贬损性联想和评判性观点是不可取的，这破坏了理解同性恋青少年的本质和功能的尝试。

精神分析被批评为将同性恋视为一种变态，就像恋物癖、恋童癖等一样。弗洛伊德（1920）区分了同性恋和其他性变态，认为接受治疗的同性恋者并不代表整个群体；许多同性恋者没有病，无法被“治愈”，可以把他人关联为整体客体，并且有能力去爱、担忧和升华。

同性恋不是一个单一的、统一的现象。像我们之前说的，我们认为在发展背景下思考同性恋更准确，就像我们思考异性恋一样。虽然男孩和女孩的原初依恋是母亲，或者是最早提供母性照顾的人，但男孩女孩也都依恋另一个性别的父母。在男孩身上，这种对父亲的爱伴随着取代母亲、让父亲成为永久伴侣的愿望。在这个阶段，母亲被视为竞争父亲的对手。精神分析学家将这一发展阶段描述为负向俄狄浦斯期（negative Oedipal phase），以将其与后者区分开来，后者被称为正向俄狄浦斯期（positive Oedipal phase），即男孩希望母亲成为他的性伴侣，并摆脱他的对手——父亲。一些男孩和长大后的男性报告说，他们对父亲的迷恋从未消退，他们从未想过离开父亲，他们从未“爱上”母亲。对于这些男孩来说，负向俄狄浦斯阶段从来不是冲突的，也不是过渡的，而是他们性渴望的永久表达。这些男孩报告说，随后发生的冲突不是因为他们选择父亲，后来又选择其他男性作为性对象，而是因为社会和文化的排斥、敌意，有时甚至是暴力迫害。

不同类型的同性恋可能出现在青春期早期、中期和晚期。同性恋有很多功能，在青春期早期追求同性恋不一定会一贯而终。Mervin Glasser（1977）观察到，青春期早期的同性恋活动往往依赖于理想化和女性认同，主要是为了自恋满足。Glasser确定了一种身份认同机制来活出一个角色，这在青春期很突出，可以用来抵御自体和客体之间存在不同的痛苦现实。与其他男性的联合认同（Co-identification）以及与他们形成激情和色情的关系通常是后来异性恋表现的预演。尽管性活动是与同龄男性进行的，但性幻想是异性恋的。这些早期的防御识别机制通常在青春期后期逐渐消失。当青春期早期同性恋行为有保护年纪尚轻的孩子不至于被强烈的退行性愿望卷走的功能，青春期中期的同性恋则反映了受抑制的阉割焦虑的存在，正是它导致了对异性的极度恐惧，以及对同性竞争对手采取被动顺从的态度。青春期后期是一个整合并巩固的时期，这个时候的同性恋不太可能改变。我们关注的是男孩的同性恋发展。尽管女孩的同性恋发展有一些相似之处，但也有一些显著差异。例如，如果女孩手淫中用来满足性幻想的手等于母亲安抚的手，那么可能会是一个问题，这会加剧对母亲的退行性渴望（Laufer，M.E.，1982）。

对攻击者、禁欲主义、利他主义和理智化的认同

值得注意的是，安娜·弗洛伊德（1936）提出了四种在青春期尤为突出的防御：对攻击者、禁欲主义、利他主义和理智化的认同。尽管在非常年幼的儿童中，对攻击者的认同是显而易见的，但在青春期，当年轻人试图通过认同或冒充成为威胁性的客体（threatening object）来防御危险的性或攻击性个体时，这种对攻击者的认同会重新出现。然后，青少年将威胁性的攻击和性的方面投射回外部世界。正如我们早些时候所说的，没有人试图杀死他/她自己，除非在某种程度上他/她感觉到父母一方或双方拒绝了他们的身体，或者希望他/她去死。Federn（1929）这样表述：“没有人会自杀，除非曾经有人希望他死。”这种经验在忽视或拒绝的挑衅中反复出现，这会投射出与自毁冲动相关的罪疚，青少年将这种罪疚视为对自杀行为的一种制裁。

青春期有一种不稳定的品质，这使得在不诉诸行动的情况下很难控制自己的想法和感受。因此，思想和幻想往往被体验为危险，因为担心它们会在行为中爆发。和与攻击者认同不同，禁欲主义、利他主义和理智化等防御，被动员起来阻止行动。禁欲主义，即自我否定和放弃世俗意义上的舒适和乐趣的做法，是一种试图避免受到对性活动持批评态度的超我的迫害的防御。或者，禁欲主义可能伴随着利他主义，如果青少年投射出禁忌的性和攻击的愿望到他人身上，再与之认同，并并协助对方去实现他们的性愿望。通过这种方式，青少年能够借由认同间接地获得满足感。

然而，即使个人没有对在青春期激增的性冲动和攻击性冲动做出反应，这些冲动也可能产生羞耻、罪疚或失控和身份丧失的感觉，并促使青少年将这些不可接受的冲动导向理智化，例如对抽象概念、政治和哲学主题进行反刍或无休止的智性讨论。

青春期自慰

在前自杀的状态下，实施者认为自己的身体有不可接受的想法、感受和行为，身体作为一个毁灭性攻击的对象被认同。正如我们所解释的那样，青春期的到来将青少年的身体推向了他/她的精神舞台的中心。Laufer和Laufer（1989）认为，青少年将生殖器整合入自我意象的能力取决于年轻男性/女性从最初认为生殖器在于客体的关系中是被动的存在转变为相信他/她们的生殖器可以是关系中积极的组成部分的能力。自慰，尤其是对男孩来说，是青少年解决与生殖器有关的被动和主动冲突的主要媒介。这些冲突的结果是塑造青少年整体的性的身体意象的主要因素。

Moe Laufer（1976）认为男性青少年的自慰“等同于试验行为”，意思是说，作为一种自欲活动，有助于将退行性幻想整合为实现生殖器主导地位的一部分。至关重要的是，自慰的试验行为具有积极的性质，这样青少年就会觉得自己掌控着自己的身体，并能够（意识和潜意识地）积极测试自己的中心自慰幻想，以确定“超我可以接受哪些性思想、感受或满足，又不可接受哪些，因此哪些是不能被允许参与最终性组织的建立的”（第302页）。当前生殖器幻想和满足占主导地位时，病理学就会发展，在某些情况下，青少年对令人羞耻的幻想感到无助，对自己与性有关的身体表现出被动。

Egle Laufer（1982）认为，青春期女孩对自慰的反应与男孩不同。对女孩来说，自慰的冲突并不在于自慰幻想的内容，而在于手的活动，通过手的活动青少年得以将身体体验为一个独立于母亲之外的满足的来源。性成熟青春期女孩中俄狄浦斯愿望的复活与女孩将自己的身体与母亲的身体产生认同的需要之间产生了同性恋冲突；身体被矛盾地视为，一方面是繁衍和养育的，另一方面是恨和剥夺的。

如今，人们普遍认为青春期始于发育的到来。然而，要青春期的结束更困难。我们认为，当个体性的组织变得确定，并且在没有治疗干预的情况下不会改变时，青春期就结束了。这并不是说青春期结束必然会解决上述青春期的三个任务。但这确实意味着未解决的冲突悬而未决，而改变既定关系模式的选择以及思维和行为方式的选择从根本上减少了。

参考文献

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